Gesprek in Café Corsari: Waarom beter geen diagnostiek met de DSM-5?

Op 1 mei 2014 was ik te gast in het één programma Café Corsari voor een gesprek over de DSM-5, labeling en medicalisering. Kort geef ik ook aan wat we beter wel doen: problemen bekijken binnen hun context! Hieronder te bekijken.

Posted in diagnoses, interview, medicalisering | Reacties uitgeschakeld voor Gesprek in Café Corsari: Waarom beter geen diagnostiek met de DSM-5?

Het einde in zicht? Over diagnostiek met de DSM

 

Op 17 april 2014 verscheen naar aanleiding van mijn boek ‘Diagnosis and the DSM: A Critical Review’ in De Morgen een interview door Sofie Mulders: hier te lezen:


Stijn Vanheule geeft de strijd niet op. Toen een klein jaar geleden de ‘DSM-V’ verscheen, trok de professor psychologie (UGent) fel van leer tegen de zogenaamde bijbel van de psychiaters. Nu maakt hij met een wetenschappelijke publicatie brandhout van de betrouwbaarheid en validiteit van de DSM (‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’).”In de jaren zestig en zeventig rees de kritiek op de toenmalige manier van diagnosticeren”, start Vanheule. “Psychiaters werkten met zogenaamde prototypes: uitgebreide beschrijvingen van welke symptomen een patiënt ervaart. Tegenstanders wierpen op dat die methode tot te veel verschillende en subjectieve diagnoses zou leiden. Het werken met checklists, de methode waarop de DSM gebaseerd is, zou daarvoor een oplossing moeten bieden.”Een diagnose wordt gesteld op basis van criteria waaraan een patiënt al dan niet beantwoordt. Als u bijvoorbeeld aan zes van de tien kenmerken van depressie voldoet, dan krijgt u het label ‘depressief’. Die methode moet zorgen voor meer consistente diagnoses, volgens de opstellers van de DSM. Maar dat klopt niet.”

Manipulatie

In zijn studie toont Vanheule aan dat er nauwelijks valabele studies zijn die bewijzen dat de DSM- diagnose betrouwbaarder is geworden in vergelijking met de vroegere prototypische methode. En zo toont Vanheule aan, er zijn studies die bewijzen dat de diagnoses met het gebruik van de DSM net niét betrouwbaarder zijn geworden.”In de jaren zeventig hanteerde men erg strenge normen om de toenmalige ‘klassieke’ psychiatrie te beoordelen. Om tot de conclusie te komen dat ze niet betrouwbaar genoeg was. De DSM-methode wordt nu met veel lagere normen beoordeeld. Dat is een vorm van wetenschappelijke manipulatie. Het is misschien wat minder zichtbaar, omdat je niet echt kunt spreken van datavervalsing, maar je norm gaan aanpassen in functie van waar je wilt uitkomen, is niet bepaald wetenschappelijk.”Bovendien, zegt Vanheule, moet men zelfs met die lagere norm concluderen dat de DSM-methode iets minder betrouwbaar is dan de vroegere prototypische methode.Patiënten gedetailleerd en uitgebreid observeren, en de sociale, culturele en persoonlijke context in kaart brengen: dat moet de kern zijn van psychiatrische diagnostiek. “Bij de DSM-methode is dat daarentegen maar het sausje. Eerst moet er een diagnose komen, op basis van de checklists, en daarna kan er eventueel nog wat rekening gehouden worden met de context. Dat is een fundamenteel foute manier van diagnosticeren.”Een groot deel van de depressies, bijvoorbeeld, moet je bekijken als het samenkomen van een aantal breukvlakken in iemand zijn leven. Zo kun je te maken krijgen met een diepe ontgoocheling op een aantal vlakken in je leven, zoals je werk, je relatie, je familie, ervaringen uit het verleden. Ook migratie en trauma’s zorgen voor dergelijke breukvlakken. Om een juiste diagnose te stellen is het cruciaal om depressieve symptomen binnen die context te begrijpen, in plaats van af te vinken aan welke criteria van depressie de patiënt al dan niet beantwoordt.”Komt daarbij dat de criteria in de DSM- methode te vaag zijn, zegt Vanheule. Hij geeft het voorbeeld van een kind dat aan een aantal

kenmerken van ADHD zou beantwoorden. “Rusteloosheid, wat is dat precies? Of overbeweeglijkheid? Zulke symptomen moeten we veel juister en genuanceerder definiëren. Met andere woorden: we moeten terug naar de basics. De context begrijpen, en de symptomen gedetailleerd in kaart brengen. Dat is veel minder ambitieus dan denken dat we stoornissen duidelijk kunnen onderbrengen in categorieën. Het is ook realistischer, want het sluit veel dichter aan bij wat mensen werkelijk ervaren en voelen.”Wil je een diagnose stellen die zo goed mogelijk vat wat mensen ervaren, dan moet je dus de tijd nemen om te luisteren en te observeren, zegt Vanheule. Meteen een van de pijnpunten in de hedendaagse geestelijke gezondheidszorg: gebrek aan tijd. Tijd is geld, en vaak is het een kwestie van zoveel mogelijk mensen te zien in zo weinig mogelijk tijd, en zo snel mogelijk een diagnose te stellen.

Grijze zone

“Ben ik aan het vechten tegen windmolens? Misschien wel. Maar als je geen grondige diagnose kunt stellen, kun je ook niet tot een grondige en effectieve behandeling komen. Meer zelfs, de groep van mensen die écht een behandeling nodig heeft, komt in de verdrukking door de talrijke mensen die in een grijze zone zitten.”Er zijn wel degelijk kinderen die heel moeilijk overweg kunnen met hun eigen mentale en fysieke rusteloosheid. Maar omdat iedereen een eigen invulling geeft van die begrippen, krijg je een grote grijze zone van kinderen die ook aan ADHD zouden lijden, terwijl daar misschien heel andere factoren van invloed zijn.”Als bepaalde mensen terecht een diagnose krijgen en anderen niet, wordt het wel heel moeilijk om te begrijpen waarom bepaalde behandelingen werken of niet. En zo blijven mensen met een zware problematiek in de kou staan.”De boodschap van Vanheule is duidelijk. “Zowel aan de overheid als aan mijn collega’s zeg ik: gooi de DSM overboord. De DSM heeft decennialang gepretendeerd een betrouwbaar en valide instrument te zijn in psychiatrische diagnostiek. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat dit niet klopt. De DSM-methode zakt als een pudding in elkaar.”

Stijn Vanheule, Diagnosis and the DSM: A Critical Review, is net verschenen bij Palgrave Macmillan.

SOFIE MULDERS
© 2014 De Persgroep Publishing

 

Posted in adhd, diagnoses, medicalisering, onderzoek, pleidooi voor kliniek | Tagged | Reacties uitgeschakeld voor Het einde in zicht? Over diagnostiek met de DSM

Wat is psychotherapie?

Dit is een interview (uitgebreide versie) over psychotherapie voor het gastprogramma van de gezinsbond op Radio 1, dinsdag 4 maart 2014

Audio MP3

Posted in effectiviteitsonderzoek, interview, pleidooi voor kliniek | Reacties uitgeschakeld voor Wat is psychotherapie?

Destructiedrift zonder grenzen

Voor De Morgen van 12 februari 2014 recenseerde ik het boek “Compartimenten van vernietiging” van Abram de Swaan.

Nooit eerder las ik een boek waarin zoveel doden figureren als Compartimenten van vernietiging. Het boek is een non-fictie werk van de befaamde Nederlandse socioloog en essayist Abram de Swaan. Wie lectuur zoekt om bij te knikkebollen vlak voor het slapengaan raad ik af om te starten met deze zoektocht naar motieven voor moorddadig gedrag bij schijnbaar normale personen. Wie daarentegen een up-to-date feitenverslag wenst te lezen, dat bovendien ook nog eens goed geschreven is en accuraat ingaat op wetenschappelijke discussies, zal bij de Swaan zijn gading vinden.

Compartimenten van vernietiging gaat over massamoord en genocides. Onze geschiedenis staat bol van moorddadige acties waarbij op grote schaal systematisch hele bevolkingsgroepen werden uitgeroeid. Denk maar aan de kruisvaarten waarbij krijgsheren tijdens hun tocht naar het Heilige Land het niet nalieten om in naam van het Christendom talloze Joden en Moslims te vermoorden. Andere voorbeelden zijn de doding van zes miljoen Joden door Nazi-sympathisanten tijdens de Holocaust, of het terreurbewind binnen de Sovjet-Unie dat het leven kostte van naar schatting twintig miljoen onderdanen. Stuk voor stuk mensen die zich niet voldoende schikten naar de nukken van de gezagsdragers. Stuk voor stuk ook wrede doch goed georkestreerde acties met een duizelingwekkend dodental tot gevolg. Ik heb de teller van het aantal slachtoffers niet bijgehouden. Voor alle massacres die de Swaan bespreekt halen we zeker de droevige kaap van meer dan honderd miljoen.

Aan de ene kant leest Compartimenten van vernietiging als een geschiedkundig verslag, waarbij voornamelijk twintigste-eeuwse massamoorden de revue passeren. Naast de Holocaust en het terreurbewind in de Sovjet-Unie zijn dat onder andere de uitroeiing van miljoenen Congolezen door onze Leopold II en zijn handlangers, de genocide van Hutu’s op Tutsi’s in Rwanda, de massale uitroeiingscampagne door de Rode Khmer in Cambodja (die twee zevende van de bevolking trof), en de etnische onlusten van twintig jaar geleden in ex-Joegoslavië. De auteur beschrijft elk van deze genocides op een heldere manier. Goede stukken historische context helpen de lezer om te vatten wat precies plaatsvond. Heel fijn is dat de Swaan zich richt tot een breed publiek en tegelijkertijd ook telkens opnieuw de nuance opzoekt in de manier waarop hij rapporteert.

Daarnaast is het boek vooral ook een zoektocht naar de melange van oorzaken en aanleidingen die bepaalde bevolkingsgroepen er toe aan te zetten ‘gewone’ medemensen de dood in te jagen. Deze zoektocht vormt de ware inzet van het boek. De auteur wil doorgronden hoe het mogelijk is dat grote groepen, meestal jonge mannen, binnen een bepaald tijdsgewricht plots overgaan tot het doden van de buren waar ze eerst schijnbaar vreedzaam mee samenleefden. Op zich is dit uiteraard een bijzonder complexe en moeilijk te beantwoorden vraag, waarbij de lezer gelukkig kan terugvallen op de erudiete kennis van de Swaan. Waar de huidige academische wereld in toenemende mate te kampen heeft met verbrokkeling, en specialisten vaak slechts nog kundig lijken te zijn over de vierkante centimeter van hun eigen sub-discipline, biedt dit boek een integrerend antwoord. De auteur koppelt inzichten uit de ethologie en de sociologie, verwante vakgebieden als de psychologie en de psychoanalyse.

De kernbegrippen waar de auteur zijn betoog rond opbouwt zijn ‘compartimentalisatie’ enerzijds, en ‘identificatie’ en ‘desidentificatie’ anderzijds. Met de term compartimentalisatie verwijst de Swaan naar de tendens tot hokjesdenken waar de mens zo verlekkerd op is. Men hoeft geen groot observator te zijn om vast te stellen dat een partijtje sakkeren op de ander binnen groepen altijd zorgt voor een sfeer van collectiviteit en lichte opwinding. Blijkbaar niets zo plezant, zou men kunnen denken, dan als man eens lekker af te geven op de vrouwen, als Vlaming de Walen door het slijk te halen of zich als vrijzinnige prettig superieur te voelen ten aanzien van naïeve gelovigen. Hokjesdenken laat de mens toe om zichzelf moreel superieur te voelen.

Maatschappijen die de voedingsbodem vormden voor massamoorden en genocides cultiveerden onveranderlijk dergelijk hokjesdenken, maar hadden daarnaast ook af te rekenen met een collectief gevoel van onvrede. Hoe kan het dat in nazi-Duitsland zo vlotjes miljoenen Joden de dood werden ingejaagd? Omdat Joden jarenlang collectief bestempeld werden als profiteurs. Het waren indringers die de zuiverheid van de Duitse cultuur vertroebelden. Deze toenemende stereotypering ontstond niet in het luchtledige, maar kwam tot stand binnen een context van economische en sociale problemen. In het interbellum kampte Duitsland met grote werkloosheid en maatschappelijke instabiliteit, waar zondebokken voor gezocht werden.

Compartimentalisatie leidt tot een splitsing in het denken: het gaat om wij versus zij. Identificaties zorgen in groepen voor een wij-gevoel. Vereenzelviging met eenzelfde ideaal zorgt voor collectieve binding stelde Freud. Desidentificatie daarentegen, is het proces waarbij we de ander gaan beschouwen als iemand die op een storende manier verschilt van onszelf. Typisch voor menselijk functioneren volgens de krijtlijnen van identificatie en desidentificatie, is dat positieve eigenschappen en gebeurtenissen op het eigen conto geschreven worden, terwijl de ander beladen wordt met tonnen negativiteit. Al wat slecht is komt van de ander, terwijl we al wat goed is slechts te danken hebben aan onszelf.

De analyse in Compartimenten van vernietiging beperkt zich niet tot deze interpretatie die sterk de nadruk legt op collectieve dynamieken. Binnen genocidale regimes is niet iedereen effectief een moordenaar. Sommigen zijn vatbaarder om dader te worden dan anderen. Wat verklaart dit onderlinge verschil tussen mensen? de Swaan wijst vooral twee eigenschappen aan die stap tot moorddadigheid kunnen verkleinen. Enerzijds is dat een grotere geneigdheid bij sommigen om zich niet empathisch in te leven in anderen. Anderzijds wijst hij op de neiging om heel kritiekloos in te stemmen met autoritaire bevelen en zelf weinig standpunten in te nemen.

Compartimenten van vernietiging zal de lezer achterlaten met een zeker pessimisme over de mens en diens neiging om bij tijd en wijle – ondanks alle triomfen van de rede – toch weer de kant van de vernietiging op te gaan. Abram de Swaan is geen goeroe met een oplossing, maar een denker die ons aanzet om aantal duistere bladzijden van onze collectieve geschiedenis onder ogen te zien. Bepaalde details in het boek vond ik wat ongenuanceerd, zoals de visie van de Swaan op psychische normaliteit, maar globaal heb ik alle respect voor dit werkstuk.

 

Posted in Geen categorie | Reacties uitgeschakeld voor Destructiedrift zonder grenzen

Wat heeft Kristien Hemmerechts in haar nieuwe boek te vertellen over Michelle Martin?

Onderstaand mijn bespreking van het nieuwe boek van Kristien Hemmerechts “de vrouw die de honden eten gaf”. Gepubliceerd in De Morgen van 15 januari 2014.

Toen ik las dat Kristien Hemmerechts een boek klaar had over Michelle Martin was mijn interesse meteen gewekt. De schrijfster is meter van Te Gek, het project dat zich inzet om psychiatrische problemen uit de taboesfeer te halen en, zo scheen het me toe, ideaal geplaatst om in de geest te kruipen van een vrouw waar niemand zich mee identificeert. Vroeger werden mensen met een psychiatrische problematiek beschouwd als bezetenen: wezens wiens ziel door de duivel is aangetast. Vandaag is dit gelukkig anders, maar zijn misdadigers de duivels waar onze maatschappij op neerkijkt. Liefst van al verbannen we hen naar een plek waar ze, ver weg van ons, mogen branden in het vuur van onze verontwaardiging.

Te Gek is een goed initiatief omdat het stereotiepen in vraag stelt en toont dat personen met psychiatrische problemen even menselijk zijn dan elk van ons. Op sommige momenten is hun psychisch lijden verpletterend en raken ze er op hun eentje niet meer uit, maar voor de rest worstelen ze met dezelfde demonen als ieder van ons. Sigmund Freud was degene die dit voor het eerst onderkende: door zijn eigen dromen te bestuderen kwam hij tot de conclusie dat zijn zielenroerselen niet fundamenteel anders waren die van zijn patiënten. Zelfs de psychopathologische mechanismen die hij in de kliniek observeerde herkende hij in een lichtere vorm ook bij zichzelf. Vandaar zijn besluit dat de grens tussen normaliteit en abnormaliteit bijzonder vaag is.

Ten aanzien misdadigers ligt het psychologisch veel moeilijker om niet in stereotiepen te denken. Bij snelheidsduivels lukt dat – ondanks de vele slachtoffers – misschien nog wel, maar met de daden van Dutroux en diens kompanen belanden we in een ander verhaal. De gruwel en de systematiek van hun acties stoten ons tegen de borst. Ze verwerkelijken datgene dat we normaliter zelfs onder de vorm van fictie nauwelijks verdragen. Allemaal boeiende materie voor een roman die subtiel de grenzen van onze neiging tot stereotypering verkent. Ware het niet dat ik bij het lezen van De vrouw die de honden eten gaf vooral werd overvallen door een gevoel van slaap.

Kristien Hemmerechts start het boek nochtans veel belovend met een citaat van de Duits-Amerikaanse filosofe Hannah Arendt. Arendt verdiepte zich in de motieven en redeneringen van misdadigers als Adolf Eichmann. Eichmann was in de tweede wereldoorlog een van hoofdverantwoordelijken voor de uitroeiingen binnen concentratiekampen. Ontelbare joden en andere gehate bevolkingsgroepen die niet pasten binnen het derde rijk joeg hij de dood in. Arendt stelde vast dat Eichmann verrassend banaal was. Waar ze verwachtte een gestoord onmens aan te treffen, ontmoette Hannah Arendt een technocraat die een goed inzicht had in menselijke verhoudingen; een man die stelde dat hij zijn plicht deed en er naar streefde om gestelde doelstellingen zo efficiënt als mogelijk te realiseren. Met wat fantasie zou men inderdaad een link kunnen zien tussen Eichmann en Michelle Martin: twee volgelingen die zich op het moment van hun daden opvallend weinig lieten leiden door ethische overwegingen.

Inderdaad, de psychologische grens tussen misdadigheid en normaliteit is minder strikt dan menigeen zou wensen. Zo toonden psychologen als Stanley Milgram met een reeks sociaal-psychologische experimenten in de jaren zestig reeds aan dat uitzinnige gehoorzaamheid geen uitzonderlijke fenomeen is. Onder het mom dat hij het effect van straf op leerprocessen bestudeerde, liet Milgram proefpersonen een elektroshock toedienen aan een onwillige leerling. In werkelijkheid was de leerling een acteur die niet echt stroomstoten toegediend kreeg. Wel reageerde hij net alsof de elektroshocks echt waren. Milgram stelde vast dat de meerderheid van de proefpersonen zich opvallend inschikkelijk opstelde wanneer de proefleider instructies gaf om de leerling extreem hoge stroomstoten toe te dienen. Ondanks het gejammer van de acteur gaven de meeste deelnemers dodelijke schokken tot 450 volt. Over de psychologie van extreme volgzaamheid is het laatste woord nog niet gezegd. Blijkbaar zijn we meer vatbaar voor misdadige suggestie dan we graag toegeven. Echter, wie graag inzicht zou krijgen in subjectieve effecten van misdadige gehoorzaamheid en zou willen weten hoe iemand die zich liet meeslepen nadien terugkijkt op de eigen daden, kan zich dit boek beter naast zich neer leggen.

Desalniettemin wil ik het nog even even over de inhoud hebben. De vrouw die de honden eten gaf is een monoloog die ons binnenleidt in de gedachten van Odette, alias Michelle Martin. Het hoofdpersonage blikt er terug op haar relatie met Dutroux, familieverhoudingen, moederschap en de misdaden van haarzelf en van anderen. De schrijfster slaagt er evenwel niet in om van haar hoofdpersonage – ‘de meest gehate vrouw van België’, zo leren we – een mens te maken. Het boek biedt geen overtuigend portret maar leest daarentegen als een aaneenschakeling van platitudes. Hemmerechts maakt van Martin een zwakke vrouw die slechts aan het juk van haar depressieve moeder kon ontsnappen door de ‘gratis pute’ van Dutroux te worden. De schrijfster serveert daarbij een aantal gortige details, maar overtuigen doet ze nooit. Geen mens maar een onmens, zo lijkt de boodschap te zijn. Toen Dutroux in de gevangenis zat gaf Odette de honden wel te eten, maar de jonge meisjes in de kelder liet ze doodgaan. Meer nog, om vervroegd vrij te komen papt ze aan met de nonnen, heeft ze gesprekken met een psychotherapeute en vervoegde ze het katholieke geloof: allemaal oppervlakkige vleugjes mensachtig gedrag die de vermeende beestachtigheid van Michelle Martin verhullen.

Tijdens het lezen van het vroeg ik me meermaals af waar Hemmerechts eigenlijk naar toe wil met deze oppervlakkige karakterschets, die stylistisch trouwens niet al te best in elkaar steekt: Nog meer morele verontwaardiging creëren over Michelle Martin? Bewijzen dat iemand als Martin alle haat verdient die ze over zich heen krijgt? Suggereren dat misdadigers toch echt wel een ander soort mensen vormen? Allemaal vragen die me vrij snel tot de conclusie brachten dat de schrijfster haar kostbare tijd beter anders had besteed. Hemmerechts maakt van de misdaad een taboe. Door Michelle Martin te verbeestelijken speelt ze in op de aversie van de lezer, maar sluit ze de deur voor meer diepgaande vragen over hoe een mens zich kan verhouden tot zijn misdaden. Gelukkig kunnen we binnen dit genre teruggrijpen naar betere werken, zoals als De maagd Marino van Yves Petry, die tonen dat het inderdaad anders kan.

Posted in Geen categorie | Reacties uitgeschakeld voor Wat heeft Kristien Hemmerechts in haar nieuwe boek te vertellen over Michelle Martin?

Mag men fictie schrijven over misdadigers?

Dit is een stuk uit De Morgen van 7 januari 2014, waarin ik naar aanleiding van het boek over Michelle Martin van Kristien Hemmerechts inga op de vraag of men fictie mag schrijven over misdadigers :

De nieuwe Hemmerechts, De vrouw die de honden eten gaf, ligt nog niet in de winkel maar zorgt al voor deining. Het is dan ook een monoloog vanuit het standpunt van Michelle Martin. Paul Marchal, vader van Dutrouxslachtoffer An, is ontzet. ‘Begrijpelijk. Al is dit soort fictie ook belangrijk’, zegt psycholoog Stijn Vanheule.

“Ik zal nooit begrijpen waarom iemand deze verguisde vrouw verdedigt”, reageert Paul Marchal in Het Laatste Nieuws op de nakende publicatie (21 januari) van de nieuwe Hemmerechts. De vader van An aanvaardt niet dat de schrijfster een poging zou ondernemen om “een menselijke kant in Martin te vinden”.Zelf preciseert de schrijfster haar bedoelingen als volgt: “Terwijl ik de krantenartikelen las die beschreven hoe Martin de twee meisjes die haar man in zijn kelder had opgesloten niet had gered, probeerde ik me voor te stellen wat er in haar omging.De vrouw die de honden eten gaf is geen verdediging of rechtvaardiging, wel een poging om de gruwelijke gebeurtenissen te reconstrueren vanuit haar standpunt.”Volgens klinisch psycholoog Stijn Vanheule, hoofddocent psychodiagnostiek en psychoanalyse (UGent), kan zo’n soort fictie een maatschappelijk positieve rol vervullen. “Het is eigen aan mensen dat we de grenzen van het ondenkbare aftasten. Iedereen wil begrijpen hoe Martin dit heeft kunnen doen. Dat een schrijver zo’n poging onderneemt, kan juiste conclusies opleveren. Bijvoorbeeld over de psychologie van extreme gehoorzaamheid, zoals Hemmerechts dat doet. Andere voorbeelden zijn Medea (Grieks drama over een vrouw die haar kinderen vermoordt), Let’s Talk about Kevin, (de moeder van een massamoordenaar poogt haar zoon te begrijpen) en De Maagd Marino (roman van Yves Petry gebaseerd op een man die zijn vriend doodde en opat). Die werken hebben nut omdat ze ons

laten zien hoe iemand kan ontsporen.”Maar het wordt hier gezien als de dader ‘vermenselijken’.Stijn Vanheule: “De dader is hoe dan ook een mens. Een schrijver heeft twee opties: stereotypering van ‘het monster’ of nuancering. Meneer Marchal is bang voor dat laatste en hij is daarin niet alleen. We willen niet dat er inzicht en dus ‘begrip’ voor Martin komt want het meest schrikwekkende zou zijn dat ze een redelijk normale geest zou blijken te hebben, ook al is het slechts in de fantasie van een schrijver. Die angst voor de banaliteit van het kwaad is zeer menselijk.”U hebt het werk wel al gelezen. Is Marchals reactie terecht?”Ik kan daar nog niet veel over zeggen. Maar het zou wel eens kunnen dat zijn vrees voor een vergoelijkend portret ongegrond is. Maar zijn voorbarige reactie is wel begrijpelijk, ook al omdat het boek zo snel na de feiten komt. Deze wonden zijn nog heel vers.”Wat zijn de valkuilen van dit soort boeken?”De beste voorbeelden vervallen niet in één van de twee extremen: stereotypering of vergoelijking. Daar is zeer veel kennis, inlevingsvermogen en inzicht in het functioneren van de menselijke geest voor nodig. Vertellen wat zo iemand drijft, vergt doorgedreven research, dicht op de huid van die werkelijke persoon. In dat opzicht is Hemmerechts boek wat verwarrend omdat Martin hier ‘Odette’ heet, terwijl iedereen weet dat het over Martin gaat. Het is evenmin gebaseerd op gesprekken met haar. Dat zijn geen bezwaren, maar het maakt de taak van de schrijver nog complexer. In die zin begeeft Hemmerechts zich op glad ijs en het is aan haar om de gevolgen, zoals de reacties van de slachtoffers, op zich te nemen.”Het lijkt wel alsof de publicatie het oordeel over Martin herbekijkt.”Dat is een klassieke fout en inderdaad een mogelijke verklaring voor ontzette reacties. Het is een problematische flater om psychologisch inzicht in een dader te verwarren met verontschuldiging. Het is niet omdat misdadig gedrag, al dan niet in een roman of in een verslag van een gerechtspsychiater, psychologisch te verklaren is, dat het ook maatschappelijk aanvaardbaar is. Ik hoop dat ook slachtoffers die zich ongemakkelijk voelen bij dit goed zien dat een verklaring zeer interessant kan zijn om iets te leren over de menselijke geest, maar dat het nooit een verontschuldiging is en volledig losstaat van de schuldvraag. Hemmerechts trapt niet in die val.”

BARBARA DEBUSSCHERE
© 2014 De Persgroep Publishing

Posted in literatuur | Reacties uitgeschakeld voor Mag men fictie schrijven over misdadigers?

Psychose anders bekeken – over het werk van Jacques Lacan

Het oeuvre van Jacques Lacan is omvangrijk en bestrijkt een periode van meer dan vijftig jaar. In die jaren ontwikkelt hij een theorie die nog steeds grote invloed heeft op de psychoanalytische praktijk: een theorie die een nieuwe manier van denken over subjectiviteit en psychopathologie centraal stelt. Zijn oeuvre is ook bijzonder complex: Lacans schrijfstijl is barok en zijn spreekstijl tijdens zijn publieke seminaries is meer associatief dan didactisch gestructureerd. Bovenal is zijn werk inhoudelijk enorm rijk, en juist daarom loont het de moeite om zijn denken te exploreren en het te confronteren met vraagstukken waar clinici en theoretici vandaag de dag op botsen.

In dit boek breng ik Lacans denken over psychosen in kaart. Twee thema’s staan hierbij centraal: de vraag naar de precieze aard van psychotische ervaringen en de vraag naar de manier waarop de psychoanalytische theorie een bruikbaar handvat kan bieden voor de behandeling van psychosen.

Tijdens de negentiende eeuw en in het begin van de twintigste eeuw worden psychosen sterk vanuit een organisch referentiekader bestudeerd. Psychotische symptomen gelden als oppervlaktefenomenen die getuigen van een onderliggende herstenstoornis. In het begin van de eenentwintigste eeuw is deze focus op het brein opnieuw hot en lijkt alle heil te worden verwacht van biologisch onderzoek naar hersenmechanismen. Lacan is geïnteresseerd in het strikt neurobiologische onderzoek van zijn voorgangers, maar vindt het ontoereikend omdat het de complexiteit van de psychotische ervaring van patiënten zelf geheel buiten beschouwing laat. Wat hem charmeert in hun werk is de klinische finesse waarmee ze het functioneren van patiënten beschrijven. Een afknapper daarentegen is het gebrek aan ruimte in hun theorieën voor de vraag hoe subjectiviteit vorm krijgt binnen de psychose. Precies deze vraag houdt Lacan meer dan bezig. Niet alleen omdat hij de zelf/ander-ervaring in de psychose wil doorgronden, maar ook omdat hij in het verlengde van Freud erop gericht is om psychische problemen met gesprekstherapie te behandelen.

Lacans werk over psychose vormt echter geen mooi afgerond geheel. Het is niet zo dat hij één theorie heeft met een aantal basisstellingen waar een hele reeks gevolgtrekkingen uit voortvloeien. Zijn oeuvre is verre van statisch, maar er zijn constanten. Na studie van zijn werk ben ik van mening dat er vier belangrijke perioden te onderscheiden zijn. In elke periode staat een aantal kernteksten centraal en werkt hij met een specifiek aantal concepten. In dit boek doe ik Lacans centrale ideeën uit de doeken en situeer ik ze in de context van zijn bredere oeuvre. Bijzondere aandacht gaat daarbij uit naar Lacans in- spiratiebronnen, zoals het werk van Freud of van De Clérambault. Aangezien ik van mening ben dat het empirische veld van de psychoanalyse vooral moet bestaan uit casestudies, stel ik in de vier perioden telkens een gevalsbespreking uit Lacans werk centraal. Hedendaagse casestudies of beschouwingen vanuit andere theorieën laat ik hierbij grotendeels achterwege. Ik beperk me ertoe om de logica in Lacans oeuvre zo helder mogelijk te vatten en om verschuivingen in zijn opvattingen zo goed mogelijk weer te geven.

De eerste periode die ik in zijn oeuvre onderscheid, beslaat zijn werk uit de jaren dertig en veertig van de vorige eeuw (zie hoofdstuk 1). Lacan vertrekt hierbij vanuit gangbare psychiatrische theorieën, legt de link met psychoanalyse en gaat ten volle door op deze laatste. Hij focust tijdens deze periode op de identificatieprocessen en benadrukt dat een imaginaire manier van zich verhouden tot de wereld centraal staat in de psychose. Aan de basis hiervan ligt een bijzonder type identificatie, die bestaat uit het compleet gegrepen zijn door een ideaalbeeld. De psychoticus onderkent niet dat hij in de ban is van beelden die hij zelf aan de wereld oplegt, en precies daarom is de wereld zo bedreigend. Kernteksten in deze eerste periode zijn Lacans doctoraatsproefschrift (1932) en zijn artikel Propos sur la causalité psychique (Lacan, 1947). De casus die hier centraal staat is die van Aimée, een paranoïde vrouw met wie Lacan werkt tijdens een stage. Dit geval bespreekt hij in zijn proefschrift.

De tweede periode beslaat Lacans werk uit de jaren vijftig. Op dat moment vertrekt hij vanuit het primaat van het symbolische en stelt hij de idee centraal dat er een specifieke talig gestructureerde manier van functioneren eigen is aan de psychose. Belangrijke werken uit die periode zijn Lacans getranscribeerde seminarie over psychosen uit 1955-56 (seminarie III), en zijn tekst D’une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose, die daaruit voortvloeit (Lacan, 1959). Tijdens die periode geeft Lacan zijn meest uitgebreide bespreking van de psychose en ontpopt hij zich tot een echte innova- tieve denker. Zijn interpretatie of ‘structurele analyse’ (Lacan, 1959, p. 536) van Daniël Paul Schrebers (1903) autobiografisch verslag over diens psychotische ervaringen staat hierbij centraal. Ik wijd vier hoofdstukken van het boek aan deze tweede periode.

Hoofdstuk 2 omvat een overzicht van de begrippen die Lacan centraal stelt in zijn structurele benadering van psychose uit de jaren vijftig. Meer in het bijzonder ga ik hierbij in op twee belangrijke inspiratiebronnen: het werk van de taalkundigen Ferdinand de Saussure en Roman Jakobson. In dialoog met hun werk stelt Lacan dat de betekenaar centraal staat in het onbewuste en werkt hij zijn concepten ‘structuur’ en ‘subject’ uit. In vergelijking met de andere hoofdstukken is dit hoofdstuk minder gericht op psychose en meer op de introductie van algemene begrippen. Het vormt de basis voor de drie volgende hoofdstukken.

In hoofdstuk 3 staat het concept ‘forclusie’ centraal. Vertrekkend vanuit de antropologische studies van Claude Lévi-Strauss onderzoek ik Lacans stelling dat een zogenaamde forclusie van de Naam-van-de-Vader aan de basis ligt van de psychose. Ook ga ik in op diens centrale idee dat een cruciaal metaforiseringsproces geen doorgang vindt en licht ik vier logische gevolgen van de forclusie toe: het subject dreigt ongedefinieerd te blijven, de ander wordt ervaren als fundamenteel onvoorspelbaar, het onbewuste heeft een extern statuut, en imaginaire identificatie wordt voortaan beschouwd als een manier om de negatieve effecten van de forclusie te compenseren.

In de hoofdstukken 4 en 5 toon ik aan dat deze paradigmatische verschuiving naar een structureel denken over psychose Lacan in staat stelt om nieuw licht te werpen op hallucinaties en wanen. In hoofdstuk 4 staat zijn theorie over hallucinaties centraal en geef ik aan dat hij hallucinaties niet beschouwt als waarnemingen zonder object, maar als gebeurtenissen die de articulatie van subjectiviteit verstoren. In hoofdstuk 5 bespreek ik Lacans theorie over wanen. Centraal hierbij staan de ideeën dat er aan de basis van waanvorming een breuk te situeren is in het proces van metonymie en dat het mislukkende metaforiseringsproces eigen aan de psychose gecompenseerd wordt door het creëren van een waanmetafoor.

De derde periode omvat Lacans werk uit de jaren zestig, waarin hij zijn theorie over het zogenaamde ‘object a’ uitwerkt. Problemen die hij voordien bekijkt vanuit de lens van de betekenaar, worden hierbij voortaan benaderd met een focus op de limieten van de symbolische orde. Lacan vertrekt dan vanuit de idee dat sommige aspecten van ons ‘zijn’ reëel van aard zijn en niet kunnen worden vervat in taal. Twee kernbegrippen uit die periode zijn ‘jouissance’ en ‘object a’. Het complexe begrip jouissance verwijst daarbij naar een vorm van bevrediging die het lustprincipe overstijgt en het object a is wat overblijft van het mythische partieel object nadat de taal haar intrede doet in iemands subjectief functioneren. In deze periode uit Lacans werk staat niet één tekst centraal. Opmerkingen over psychose zijn dan verspreid over verschillende teksten en seminaries te vinden. Een belangrijke notie die hij benadrukt, is dat in de psychose het object a niet gescheiden is van het subject, terwijl dat in de neurose wel het geval is. Met zijn begrip jouissance maakt hij dan ook een duidelijk onderscheid tussen paranoia en schizofrenie en bespreekt hij hoe confrontaties met jouissance-beladen kwesties een psychotische episode kunnen ontlokken. De centrale casus in hoofdstuk 6 is het romanpersonage Lol V. Stein uit de roman Le ravissement de Lol V. Stein van Marguerite Duras.

De vierde periode die ik onderscheid in Lacans werk omvat zijn werk uit de jaren zeventig. Centraal hierbinnen staat zijn 23ste seminarie (Lacan, 1975-76), waar hij de relatie tussen het reële, het symbolische en het imaginaire uitwerkt aan de hand van de knopentheorie. Het reële, het symbolische en het imaginaire zijn de registers die samen vormgeven aan de psychische realiteit. De grote vraag die Lacan zich dan stelt, is hoe hun onderlinge samenhang wordt bewerkstelligd. Zijn antwoord luidt dat het symptoom als dusdanig een systemisch element is. Bijgevolg is het geheel van de psychische realiteit meer dan de som van de drie genoemde registers. In die periode herdefinieert Lacan de Naam-van-de-Vader ook als het symptoom van de neurose. In de psychose is geen dergelijk symptoom voorhanden, waardoor op maat aangepaste oplossingen of ‘sintomen’ moeten worden uitgevonden. De centrale casus waar Lacan zich dan op baseert, is die van James Joyce. In hoofdstuk 7 bespreek ik deze laatste ontwikkelingen in Lacans werk over psychose.

Al lezend kan men tot de bevinding komen dat een aantal ideeën uit deze vier perioden complementair zijn, terwijl andere juist in tegenspraak zijn met elkaar. Zo pleit Lacan in de jaren vijftig voor een duidelijk categorisch onderscheid tussen neurose en psychose, waarbij hij erop wijst dat deze gestructu- reerd worden via een ander symbolisch mechanisme, met name dat van de oerverdringing versus forclusie. In de jaren zeventig is dit niet langer het geval. Op dat moment beschouwt Lacan neurose en psychose als twee manieren om het reële, het imaginaire en het symbolische met elkaar te verknopen. On- danks verschillen duidt hij dan ook op gelijkenissen tussen beide. Toen mijn werk aan dit boek in de steigers stond, besloot ik deze contradicties gewoon weer te geven en ze niet meteen onder een oplossing te bedekken. De kritische lezer kan zelf beslissen hoe ermee aan de slag te gaan.

Duidelijk is dat de abstractiegraad in Lacans werk toeneemt naarmate de tijd vordert. Tot de jaren zestig verwijst hij in zijn discussies over psychose geregeld naar het werk van andere auteurs en koppelt hij zijn theoretische reflec- ties ook sterk aan klinisch materiaal. Vanaf de jaren zestig verandert dit. Ideeën over de psychose verschijnen dan meer verbrokkeld in teksten en tijdens seminaries. Bovendien bouwt hij in zijn redeneringen veel sterker voort op de concepten die hij gaandeweg zelf ontwikkelt, wat zijn werk veel abstracter maakt. Dit wordt vooral duidelijk in de twee laatste hoofdstukken hier, die een stuk theoretischer zijn dan de voorgaande. Persoonlijk hou ik nogal van Lacans latere werk, maar tevens meen ik dat het cruciaal is om de evolutie in zijn oeuvre goed in kaart te brengen. Tot slot meen ik dat het van belang is om in toekomstig onderzoek het klinische belang van Lacans ideeën verder te exploreren. Niet alleen door te werken met systematische casestudies, maar ook door een heldere dialoog te voeren met andere theorieën. Ik hoop dat mijn werk dit soort onderzoek een duwtje in de rug geeft.

Dit boek is een grondige bewerking van The Subject of Psychosis a Lacanian Perspective. Erik Mertens stond mee in voor de vertaling.

Posted in Geen categorie | Reacties uitgeschakeld voor Psychose anders bekeken – over het werk van Jacques Lacan

Over ‘Jimmy P. – Psychotherapy of a plains indian’

Op 11 september 2013 kwam de film Jimmy P. – Psychotherapy of a plains indian uit in de bioscoopzalen in Vlaanderen. Het is de verfilming van een boek van antropoloog-psychoanalyticus Georges Devreux, die eind de jaren 40 een getroebleerde man met Blackfeet roots behandelde in een Amerikaans psychiatrisch ziekenhuis. Devreux nam gedetailleerd notities bij de sessies en publiceerde ze integraal. Regiseur Arnaud Desplechin inspireerde zich op deze aantekeningen en verwerkte ze tot een mooie film. Ik ging de prent bekijken voor het Radio 1 programma JOOS en had er dit gesprek over met Ruth Joos.

Audio MP3

 

Posted in diagnoses, film, pleidooi voor kliniek | Reacties uitgeschakeld voor Over ‘Jimmy P. – Psychotherapy of a plains indian’

Op naar een alternatief voor de etikettendiagnostiek

Opiniestuk met Ignaas Devisch in De Morgen van 8-9 juni:

Onlangs verscheen in de VS de vijfde versie van het psychiatrische  handboek Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,  afgekort DSM. Dit handboek wordt gepubliceerd door de American
Psychiatric Association, maar heeft ook op ons leven een directe
impact. Zo functioneert het in ons land als richtsnoer voor tal van
beslissingen inzake zorg. Mensen met problemen, maar zonder DSM-
diagnose hebben bijvoorbeeld vaak geen recht op hulp en ondersteuning.

In de pers ging de meeste aandacht tot nu toe uit naar in het oog  springende problemen: de banden tussen de DSM en de farma-industrie, het feit dat bij elke nieuwe editie telkens maar nieuwe stoornissen uitgevonden worden, en de golven van overdiagnosticering (zoals voor ADHD en depressie) die het instrument met zich meebrengt. Die problemen blijven bestaan, maar het wordt tijd om ook eens stil te staan bij de wetenschappelijke bewijsvoering voor de DSM, de zogeheten ‘evidentie’.  Klassiek voert men twee tests uit om de kwaliteit van een diagnostisch instrument te meten: een onderzoek naar de betrouwbaarheid (krijgt eenzelfde patiënt bij verschillende psychiaters dezelfde diagnose?) en een onderzoek naar de validiteit (bestaat die stoornis als een duidelijk afgelijnd gegeven in de realiteit?). Een instrument dat op deze criteria niet goed scoort, is niet solide.

Wat de betrouwbaarheid betreft, verscheen in de American Journal of Psychiatry een veldonderzoek naar de interbeoordelaarbetrouwbaarheid van de DSM. Bij 2246 patiënten uit de VS en Canada ging een equipe van 286 getrainde psychiaters en psychologen na in hoeverre twee professionals dezelfde diagnose geven. Met een korte tussenpose onderzochten ze dezelfde patiënt en noteerden ze hun diagnose. Het resultaat is onthutsend. Voor alle angst- en depressiegebonden klachten bijvoorbeeld was de overeenkomst tussen twee beoordelaars historisch laag en ver beneden de norm van wat statistisch aanvaardbaar is; dit terwijl door aanhangers vaak gesteld werd dat de DSM een bruikbaar instrument is juist omdat het betrouwbare diagnoses zou opleveren. Dit is overduidelijk niet het geval. Diagnoses die niet betrouwbaar zijn, kunnen helaas ook niet goed behandeld of onderzocht worden. Wetende dat de Wereldgezondheidsorganisatie verwacht dat
depressie tegen 2030 wereldwijd het belangrijkste gezondheidsprobleem zal zijn, zadelt de DSM ons dus collectief op met een enorm probleem.

Wat met de tweede test inzake wetenschappelijkheid? Typisch voor de DSM is dat het psychiatrische problemen beschouwt als waren het ziekten zoals griep of genetische aandoeningen zoals syndroom van
Down. Een diagnose is valide indien een label correspondeert met een vaste onderliggende realiteit, zoals een typisch psychologisch
mechanisme of een specifiek patroon van breinfunctioneren. Ook deze ballon werd voor de DSM veelvuldig doorprikt. Aan de basis van de 300 psychiatrische problemen die de DSM onderscheidt, liggen geen 300 specifieke patronen van verstoring. Zo voorspelde de DSM-commissie in 2002 nog dat hun diagnostische etiketten te koppelen zouden zijn aan onderliggende biologische problemen. Eind mei gaf het Amerikaanse National Institute of Mental Health de doodsteek aan deze illusie: uiteraard spelen biologische factoren een rol in psychiatrische problemen, maar deze gedragen zich niet volgens de criteria van de DSM.

Ook psychologen doorprikten de idee dat de DSM-diagnoses valide zijn. Neem bijvoorbeeld de diagnose Post-Traumatische Stress Stoornis (PTSS). Uit het veldonderzoek voor de DSM blijkt dat dit een diagnose is die betrouwbaar gesteld kan worden. Ze wordt typisch gegeven aan mensen die een trauma meemaakten (oorlogssituaties, ongevallen…) en een reeks stresssymptomen ontwikkelden, zoals emotioneel herbeleven en emotioneel verharden. Scott Lilienfeld, psycholoog aan de prestigieuze Emory universiteit, toont echter aan dat trauma bij de meeste mensen geen aanleiding geeft tot PTSS. Dit betekent dat trauma’s niet zomaar de oorzaak zijn van PTSS. Ook is gebleken dat mensen die helemaal geen trauma meemaakten, maar problemen hebben op het werk of in hun relatie, dezelfde PTSS symptomen kunnen ontwikkelen. Erger nog: alle criteria die de DSM naar voor schuift voor PTSS doorstaan volgens Lilienfeld de toets van de empirische evidentie niet. De vraag is dan wat die diagnoses dan nog waard zijn. Hoe mensen doeltreffend te behandelen op basis van diagnoses die met haken en ogen aan elkaar hangen?

Een ander voorbeeld dat vraagtekens plaatst bij de validiteit van de
DSM is ADHD, de diagnose die wordt gegeven aan drukke en onaandachtige kinderen. Op basis van de DSM heeft een kind 3 tot 4 keer meer kans om een diagnose te krijgen dan op basis van de International Classification of Diseases (ICD), het classificatiehandboek van de Wereldgezondheidsorganisatie. Vreemd toch dat twee handboeken die eenzelfde realiteit willen benoemen zo ver uiteenlopen. De ICD zelf biedt spijtig genoeg weinig alternatief omdat het vertrekt van dezelfde logica: problemen categoriseren in hokjes op basis van vage criteria.

Gelukkig blijven de reacties niet uit. De National Institute of Mental
Health is de grootste wetenschappelijke organisatie ter wereld. Zij
pleiten er nu actief voor om onderzoek niet meer te koppelen aan de DSM. Een duidelijke oproep naar wetenschappers om buiten de hokjes van de DSM te denken. Ook prominente psychiaters als Allen Frances en Jim van Os of psychologen als Scott Lilienfeld en Jerome Kagan stellen zich levensgrote vragen bij de DSM en pleiten actief voor een andere aanpak. Intussen distantiëren ook grote psychologenverenigingen zoals de Britisch Psychological Society zich openlijk van dit handboek. Weg dus met de idee dat zorgverstrekking zich noodzakelijkerwijs op een DSM-diagnose moet baseren. Het instrument is niet zo betrouwbaar als sommigen nog steeds geloven en de validiteit ervan is beneden alle peil. Het ontbeert de DSM aan wetenschappelijke kwaliteit, terwijl ze juist daarom wordt geprezen.

Hoog tijd dus om een alternatief uit te werken, want we kunnen zeker beter dan de DSM. Psychiatrische problemen zijn veelzijdig en hebben een biologische, psychologische en sociale component. Goede  diagnostiek moet daarom deze drie componenten in rekening brengen en wetenschappelijke inzichten ter zake toepassen op concrete cases. In plaats van mensen te labelen met stoornisetiketten moeten we met hen op zoek gaan naar zowel sociale, psychologische en biologische
factoren die hun leven bemoeilijken, als naar hefbomen die hen sterker maken. Labeling laten we hierbij best zoveel mogelijk achterwege. We richten onze aandacht veel beter op concrete klachten en op de inbedding ervan in iemands leven. De Britisch Psychological Society bijvoorbeeld pleit als alternatief op de etikettendiagnostiek voor het werken met probleemtyperingen op maat van de patiënt.

Wetenschappelijke inzichten over dynamieken die samenhangen met problemen, zoals psychologische functioneringspatronen, worden hierbij best gecombineerd met concrete gegevens uit de levens van mensen. Een systeem als DSM sluit niet uit dat we aan de slag gaan met probleemtyperingen op maat van de patiënt. De praktijk leert evenwel dat de aandacht voor de inbedding van problemen in iemand leven verdwijnt eens diagnostische etiketten gekleefd worden.

Daarom deze oproep: beste beleidsmakers, innoveer in de zorg en
oriënteer deze weg van de DSM. Dit zal de kwaliteit van de zorg ten
goede komen. Ook zal het helpen om een knop om te draaien in de
geesten van mensen. Wie nu problemen ervaart, vertaalt zijn ervaringen vrij sterk in DSM termen. We pinnen onszelf en anderen op die manier teveel vast op een etiket dat weinig grond heeft. Dit versterkt ons gevoel abnormaal te zijn en sluit de ogen voor de veelzijdigheid van de problemen die we ervaren.

Posted in diagnoses, medicalisering, pleidooi voor kliniek | Tagged | Reacties uitgeschakeld voor Op naar een alternatief voor de etikettendiagnostiek