Weg met de etikettendiagnostiek

Opiniestuk in De Standaard (10 mei 2013):

Op 18 mei lanceert de American Psychiatric Association voor het grote publiek de vijfde editie van haar diagnostische handboek voor de psychiatrie: de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, kortweg DSM-5. Dertien jaar lang bogen experts zich over de vraag wat psychiatrische problemen precies zijn en hoe ernstige psychische problemen best vastgesteld worden. Hun werk eindigt met een dikke turf waarin meer dan 300 stoornissen vermeld zullen slaan.

De vorige versie werd ontwikkeld onder leiding van psychiater Allen Frances. De man reist nu de wereld rond en slaat publiekelijk mea culpa. Zijn boodschap luidt dat het handboek in de fout ging en dat met DSM-5 alles nog erger wordt.

Diagnostiek in de DSM een synoniem voor het klasseren problemen in keurige stoorniscategorieën, zoals ‘ADHD’ of ‘depressieve stoornis’. Voor elke stoorniscategorie vermeldt de DSM een lijst met typische symptomen en probleemgedragingen. Een individu kan een diagnose krijgen indien hij/zij aan genoeg items uit de lijst voldoet. Het probleem is echter dat vele van die items zeer vaag geformuleerd zijn. Wie sterk problematiseert herkent automatisch veel kenmerken uit de DSM in het gedrag van zichzelf of anderen, met als resultaat dat diagnoses de pan uit swingen.

De DSM werd 35 jaar geleden gepromoot als een systeem dat eindelijk een eenduidige standaardtaal zou bieden om te spreken over psychische problemen.  Door te vertrekken van lijsten met typische symptomen en probleemgedragingen wou men bereiken dat professionals voortaan op dezelfde manier zouden kijken naar psychische problemen. Niets is minder waar. Recent gepubliceerd betrouwbaarheidsonderzoek in de American Journal of Psychiatry leert bijvoorbeeld dat getrainde beoordelaars er niet in slagen om op basis van de DSM met een redelijke onderlinge overeenkomst vast te stellen of iemand een depressie heeft of niet.  Zowel bij kinderen als bij volwassenen is de overeenkomst twijfelachtig. Dit is ontluisterend. Depressie is wereldwijd de meest gestelde psychiatrische diagnose en de Wereldgezondheidsorganisatie schat in dat depressie tegen 2030 wereldwijd het belangrijkste gezondheidsprobleem zal zijn.

Wat we daar als maatschappij kunnen uit leren, is dat we dringend af moeten van de DSM. Met dit systeem worden veel te gratuit diagnostische etiketten gekleefd, waardoor we geen ernstig vertrekpunt hebben voor therapie en begeleiding. Andere classificatiesystemen, zoals de International Classification of Diseases van de Wereldgezondheidsorganisatie, vormen hierbij geen alternatief omdat ze werken vanuit dezelfde checklist logica.

Wat we daarentegen nodig hebben is een diagnostiek die de inbedding van problemen centraal stelt (in een levensgeschiedenis, in een familie, in een klascontext…) en die zich richt  op onderliggende processen. Psychologische, biologische en sociale perspectieven worden daarbij best gecombineerd. Goede diagnostiek vertrekt van het verhaal van de patiënt en eindigt niet met een etiket maar met een probleemtypering op maat van iemands probleem.

Gezaghebbende wetenschappelijke instanties, zoals de National Institute of Mental Health in de VS, hebben inmiddels gesnapt dat de DSM problematisch is. Wetenschappelijk onderzoek moet voor hen niet langer vertrekken van DSM diagnoses en zelf lanceerden ze een nieuw initiatief, het Research Domain Criteria project. Hiermee willen ze op zoek gaan neurocognitieve patronen die gepaard gaan met psychische problemen om zo een goede uitspraken te kunnen doen over biologische mechanismen die samenhangen met psychische stoornissen (zie Wetenschap zweert bijbel van psychiatrie af, DS 6 mei). Gecombineerd met een psychologische en sociale benadering van psychisch lijden zal dit zeker vruchtbaar zijn. Concrete resultaten worden echter pas binnen 10 jaar verwacht.

Zolang hoeven we niet te wachten om actie te ondernemen. Diagnoses met de DSM of aanverwanten zijn in België vaak de voorwaarde om gesubsidieerde begeleiding en ondersteuning te krijgen. Het gevolg is dat mensen die problemen ervaren en aankloppen voor hulp willens nillens een diagnostisch etiket krijgen. Degenen die dergelijk etiket niet krijgen voelen zich hopeloos miskend en gaan shoppen tot er ze een vinden. Diagnostische etiketten bieden toegang tot zorg en geven ons de fijne illusie dat we een ‘echt’ probleem hebben. De waarheid is echter dat ze in feite zand in de ogen gooien.  Ze leiden de aandacht af van de inbedding van problemen in contexten en van onderliggende processen. Goede hulpverlening moet het omgekeerde doen: de aandacht richten op onderliggende processen en mensen helpen om daar aan te werken.

Deze ommezwaai begint niet alleen bij de individuele hulpverlener en bij de leerkracht in de klas die niet langer in etiketten denkt, maar moet ook ingebouwd worden in de zorgsystemen die we collectief uitgedacht hebben. Zorg op maat van de patiënt en niet op maat van een of ander protocol of classificatiesysteem, is wat we nodig hebben.

Posted in diagnoses, medicalisering, pleidooi voor kliniek | Tagged | Reacties uitgeschakeld voor Weg met de etikettendiagnostiek

DSM-5 in aantocht

In De Morgen van 30 april 2013 staat een heel dossier over het psychiatrisch handboek DSM-5, dat half mei gepubliceerd wordt. Met twee collega’s geef ik commentaar bij een aantal stoornissen en hun criteria. Hier te lezen.

Posted in Geen categorie | Reacties uitgeschakeld voor DSM-5 in aantocht

Luister naar jezelf: over ‘Vele hemels boven de zevende’

Voor De Morgen (6 februari 2013) schreef ik een bespreking van de debuutroman van Griet Op de Beeck. Niet alleen te lezen in de krant, maar ook hier:

Luister naar jezelf
‘Mensen moeten naar zichzelf leren luisteren, dat is beter dan naar
anderen, zelf als die anderen ik zijn.’ Het zijn de woorden van
Casper, één van de vijf personages uit Vele hemels boven de zevende,
de debuutroman van Griet Op de Beeck.

Stijn Vanheule
Naar zichzelf leren luisteren. Dit is exact wat de hoofpersonages uit
dit boek doen, of althans wat ze proberen. In afwisselende, korte
monologen zien we hun gedachten verschijnen. Gaandeweg merken we hoe
elk personage rusteloos zijn weg zoekt in een universum waar al te
veel doodsheid en opgeslotenheid heersen; een universum ook waar
liefde een begeerd goed is dat niet zomaar te rapen valt.
Luisteren doen Casper, Lou, Eva, Elsie en Jos aanvankelijk naar hun
eigen gedachten. Jos is de grootvader in het verhaal. Elsie en Eva
zijn diens dochters en Lou is de dochter van Elsie. Casper op zijn
beurt is bevriend met Eva en komt via haar in contact met Elsie, een
vrouw die zijn gemoederen beroert. Door het boek heen laat de
schrijfster ons getuige zijn van momenten waarop de romanpersonages
zich een aantal gesprekken opnieuw voor de geest halen. Ze houden
zichzelf een spiegel voor. Beetje bij beetje verschijnen de demonen
waar ze mee worstelen. De een voelt zich verantwoordelijk voor een
verminkt mensenleven. Anderen worstelen met de verscheurende keuze
tussen twee liefdes, of kampen met de vraag hoe de allenigheid van het
leven te harden is. Elkeen zoekt onhandig een weg.
Stap voor stap zien we de blinde vlekken van deze vijf mensen
verschijnen. Wanneer de confrontatie met wie ze zijn te ondraaglijk
wordt en de pijn te groot, zoeken ze een uitweg uit hun hoofd. Lou
maakt dan lijstjes van vijf op, zoals vijf dingen waar ze van houdt of
vijf dingen waar ze niet in gelooft (zoals dat Michael Jackson geen
neus meer had toen hij doodging). Jos op zijn beurt gaat buiten eentje
roken en Casper maakt kunst van wat hem beroert. Elk heeft zijn eigen
manieren om de demonen te bezweren. Dood, liefde en eenzaamheid laten
zich echter niet zomaar temmen, zeker niet wanneer onze personages in
hun zelfdialogen proberen te zwijgen over wat ze verlangen.
Jos zet op dit punt de toon. Hij lijkt gedreven te zijn door wat
Jacques Lacan een ‘passion de l’ignorance’ noemt. Een hartstochtelijk
niet willen weten dus. “Sommige mensen vergeten niks. Ik probeer
zoveel mogelijk te vergeten”, zegt Jos. Je hoort de man kraken onder
zijn verantwoordelijkheid en zijn eigen manier van doen. Om met de
pijn van zijn leven om te gaan heeft de man echter niet veel andere
strategieën dan drinken en fysiek afstand zoeken van degenen die hem
raken. De intimiteit van zijn eigen gedachten valt hem zwaar. Ook weet
hij maar met moeite raad met wat anderen hem toevertrouwen of
verwijten. Hun woorden duwen hem in een hoek. Hij is slechts een
passieve getuige van wat zijn naasten doen. Jos is aanwezig in het
verhaal, maar tegelijk is hij een afwezige voor zijn gezin. Hij neemt
waar, maar zwijgt en zet een stapje achteruit wanneer iets moet
gebeuren. “Ik hou niet zo van kiezen”, zegt hij in het begin van het
boek. “Jenever of whisky, dat gaat nog net. Maar verder. Ik heb
gemerkt dat je dat verbazingwekkend weinig hoeft te doen ook, als je
niet wilt. Sommige dingen gebeuren gewoon, en bepalen bijna alles wat
daarna komt.” Jos registreert wat hij denkt, maar luistert niet naar
zijn gedachten. Hij trekt geen conclusies die zijn leven een leefbare
wending zouden kunnen geven. Hij kijkt de andere kant op en verduurt
in stilte zijn lot.
Zoals de klinische praktijk me vaak toont, zijn de twee dochters
getekend door het vermijdingsgedrag van hun vader. Ze doorzien hem en
zijn getuige van de hulpeloosheid die hem alle adem ontneemt. Geen van
beiden kopiëren ze evenwel hun vader. De ene dochter reageert met
medelijden. Ze probeert om het wrak dat haar vader is op te
kalefateren. Begrijpelijk, maar zo’n reactie maakt iemand heel
kwetsbaar. De dochter neemt op die manier een stuk
verantwoordelijkheid op haar schouders die simpelweg niet van haar is.
De andere dochter reageert minachtend. Zij stapt niet mee in vaders
niet willen weten en is minder bereid om het potje van zijn leven toe
te dekken.
Zonder de clue van het boek prijs te geven kunnen we zeggen dat de
twee dochters op een manier wel een keuze maken. De ene kiest de weg
van de dood en de andere – net daardoor – het leven. ‘Du coors die
doot, du lietst mi tleven’, zo lijkt het wel. De hele zaak gaat aan
het rollen wanneer een van de dochters genoeg heeft van het zwijgen
voor de lieve vrede. Samen met een familiegeheim brengt ze de
ingehouden agressie in het gezin naar buiten. Plots hangt de vuile was
uit en zien we hoe wankel de onderlinge samenhang is. Het hele systeem
destabiliseert.
Het blijft een beetje gissen waarom die ene dochter kiest voor de
dood. De lezer wil zo graag een verklaring vinden voor de tragiek,
maar we moeten het doen met een half verhaal. Vele vragen blijven
open. Gelukkig. Verklaringen zijn vaak niets meer dan een pleister op
de wonde. Kwetsende levensgebeurtenissen tekenen ons, maar kunnen
precies daardoor een nieuwe wending geven aan ons leven. Dat is alvast
ook wat deze roman ons toont.
Mensen die in psychotherapie komen, zijn vaak angstvallig op zoek naar
een uitleg. Waarom zijn we zoals we zijn? Of die uitleg nu van papa en
mama komt, van God, de wetenschap of de therapeut, mensen willen
verklaringen die de wereld en hun eigen rol in de wereld
verduidelijken. Het verlangen naar een verklaring is een neurotisch
verlangen. Goede therapieën geven geen antwoorden, maar leren mensen
luisteren zichzelf. Door te luisteren naar zichzelf vinden mensen vaak
een basis om beter te kiezen in het leven. Dit boek toont dat.
Boven alles is Vele hemels boven de zevende een hulde aan het leven.
Er passeren heel wat problemen de revue, maar het verhaal houdt daar
niet bij op. Het is een psychologisch eerlijke roman over hoe mensen
aanmodderen en stap voor stap hun eigen weg zoeken. Veel bestemd ons
voor om de dupe te blijven van wat we geworden zijn. Deze roman toont
hoe het ook anders kan. Door rustig te luisteren naar onszelf, naar
wat ons beweegt, kunnen we ons loswrikken. Jos parafraserend is het
misschien wel zo, dat sommige dingen in het leven ons gewoon
overkomen. Dit kan ons vullen met verdriet. Dit verdriet hoeft ons
echter niet te verhinderen om ook te kiezen. De brokken die in ons
leven gemaakt worden kunnen ons op weg zetten naar iets anders. Vele
hemels boven de zevende is fictie van de bovenste plank die ons toont
dat dit kan. Zoiets verzin je niet, dat is duidelijk.

 

Posted in Geen categorie | Reacties uitgeschakeld voor Luister naar jezelf: over ‘Vele hemels boven de zevende’

DSM-5 contra en pro

In De Morgen van 5 december 2012 verscheen een stuk van Lotte Beckers over de DSM-5, met daarin een stuk interview met Dirk De Wachter en mezelf. De teneur van het stuk sluit aan bij mijn opiniestuk van een dag eerder in De Standaard. Op 6 december schreef Boudry in De Morgen een commentaar op het interview. Een ware proefvlucht in het luchtledige die niet gebaseerd is op wat via onderzoek tot uiting kwam. Op 8 december wees Ignaas Devisch daar fijntjes op in dezelfde krant (een langere versie staat op zijn blog: http://idevisch.blogspot.be) .

Merk op dat Allen Frances, de man die de vorige versie van DSM-5 op de markt bracht, op 2 december 2012 ook nog eens aanstipte wat kernproblemen zijn met DSM-5:  http://www.psychologytoday.com/blog/dsm5-in-distress/201212/dsm-5-is-guide-not-bible-ignore-its-ten-worst-changes

 

 

Posted in medicalisering | Reacties uitgeschakeld voor DSM-5 contra en pro

Interview in Knack over GAS-boetes

Op 5 december 2012 stond in Knack een artikel over de GAS-boetes die steeds meer aan jongeren gegeven worden.

 

Hier het stuk interview met mij:

Zijn jongeren vandaag anders dan vroeger?

Stijn Vanheule: “Experimenteergedrag wordt steeds vaker bestempeld als een stoornis en dus abnormaal. Toch is experimenteren van alle tijden. Zelfs in schriften uit de Romeinse periode lezen we passages over zogenaamd overlastgedrag van jongeren. Het is een constante in de geschiedenis dat jongeren de grenzen van cultureel bepaalde gewoonten aftasten.”

Is de reactie van volwassenen op het gedrag van jongeren veranderd?

Vanheule: “Ja, ik voel het wel aan als een groeiende onverdraagzaamheid van volwassenen. Dat heeft te maken met het feit dat we alsmaar meer stedelijk zijn gaan leven. Een steeds grotere en diversere groep mensen moet samenleven op een steeds kleinere oppervlakte. Men probeert die spanning te verhelpen door meer en meer kleine regeltjes op te leggen. Ik denk dat de individualisering ook een belangrijke rol speelt. Met het afkalven van sociale verbanden komt het individu meer op de voorgrond. In plaats van jongeren te beschouwen als lid van een groep of lid van de samenleving, worden ze individueel verantwoordelijk geacht voor hun gedragingen en ook op die manier administratief gesanctioneerd.”

“Volwassenen hebben bovendien geen vast kader van waaruit ze gedrag van jongeren beoordelen. Daardoor is het willekeurige van hun reacties op jongeren beter zichtbaar. Vroeger bestond een meer eenduidige kijk op het opvoeden van kinderen en een groot deel van de mensen gedroegen zich naar die norm. Deze norm werd niet echt in vraag gesteld. Vandaag is dat grote verhaal verdwenen en lijken de kleine regeltjes op de voorgrond te staan.”

Met daar bovenop GAS-boetes?

Vanheule: “De GAS-boete is een uiting van onmacht. Een concreet individu wordt bestraft met een boete, zonder daarbij na te gaan wat diens gedrag zegt over hoe hij zich misschien als jongere wil profileren. Op die manier krijgt de jongere in kwestie geen onderhandelingsruimte meer. Door het geven van GAS-boetes sluit de bestraffer de dialoog uit. Jongeren kunnen nooit hun plaats in de maatschappij vinden als er niet naar hen geluisterd wordt. De overheid zou beter geld investeren in buurtwerkers die de jongeren als volwaardige gesprekspartners accepteren.”

Lander Kennis & Yves Torbeyns/StampMedia

Posted in juridisering | Reacties uitgeschakeld voor Interview in Knack over GAS-boetes

Opiniestuk De Standaard: Iedereen gestoord?

Op 4 december 2012 in De Standaard:

Afgelopen weekend besliste de American Psychiatric Association hoe haar nieuwe handboek voor psychiatrische diagnostiek – Diagnostic and statistical manual for mental disorders V DSM V ) – er zal uitzien. Het handboek heeft als doel ‘alle’ psychiatrische stoornissen te vatten in beschrijvende rubrieken, maar doet dat op een manier die bediscussieerbaar is.

Eerst en vooral is de wetenschappelijke basis van het instrument niet stevig. Ondanks de misleidende term ‘statistical’ uit de titel is de DSM niet opgebouwd via zorgvuldig wetenschappelijk onderzoek, maar vooral tot stand gekomen via stemmingen door experts in commissies. Deze commissies werkten met geheimhouding, waardoor buitenstaanders er het raden naar hebben op basis van welke argumenten diagnostische criteria al dan niet werden gewijzigd. Ook weigerde de American Psychiatric Association om haar systeem te laten doorlichten door onafhankelijke experts. Hiermee gaat ze in tegen richtlijnen voor goed wetenschappelijk werk. Wetenschappers werken vandaag voor hun publicaties immers met peer reviews , waarbij onderzoekers met expertise in een vakgebied het werk van collega’s beoordelen en eventueel voorzien van verbetersuggesties. Tot slot heeft de American Psychiatric Association haar nieuwe systeem zelfs niet uitgetest met veldonderzoeken, wat aanvankelijk nochtans wel de bedoeling was. Het gevolg van deze vier vaststellingen is dat de wetenschappelijkheid betwijfelbaar is, en het zelfs niet zeker is of de stoornissen uit het handboek überhaupt gegrond zijn in wat mensen als problemen ervaren. Ook weten we daardoor absoluut niets over de betrouwbaarheid van het nieuwe systeem. Onderzoek naar de vorige edities van de DSM toonde problemen aan op dat vlak, maar leverde ten minste nog cijfermateriaal. Nu blijft dat ook nog achterwege.

Overdiagnosticering

Verder wordt de DSM duidelijke overschaduwd door financiële belangenvermenging. Zo bleek uit onderzoek dat 69 procent van de huidige commissieleden met aanzienlijke bedragen wordt gesponsord vanuit de farmaceutische industrie. Op zich is er helemaal niets verkeerd met een industrie die medicijnen maakt voor mensen die er psychisch onderdoor gaan. Wanneer mensen met belangen in die industrie de pen mogen vasthouden in de beschrijving van wat een te mediceren stoornis is, hebben we wel een probleem. De deur staat dan wijd open om soepele criteria te formuleren, waardoor meer mensen een diagnose krijgen en meer medicatie verkocht kan worden. Het probleem ligt dus niet bij de medicatie, maar bij de diagnoses die veel te veel mensen bestempelen als ziek, waardoor al te snel gedacht wordt dat een pilletje wel zal helpen.

Mijn kritiek dat gewerkt wordt met te soepele criteria geldt voor vele stoornissen in het handboek. Zo komen er een aantal nieuwe stoornissen bij die veel te vaag gedefinieerd zijn, waardoor er een risico is op overdiagnosticering, zoals nu al het geval is voor ADHD bij kinderen. Zo is er de nieuwe stoornis ‘ontwrichtende stemmingsontregelingsstoornis’ die ons wil doen geloven dat woedeaanvallen bij kinderen medisch te behandelen aandoeningen zijn. Gemoedsschommelingen bij vrouwen kunnen vanaf nu beschouwd worden als uitingen van een nieuw soort depressie: ‘premenstrueel dysfore stoornis’. Uiteraard zijn er mensen die ernstig lijden onder woedeaanvallen of premenstruele verschijnselen en daarvoor professionele hulp nodig hebben. Het probleem met de DSM V is dat dit handboek mensen aanzet om woedeaanvallen of premenstruele verschijnselen over het algemeen te gaan psychiatriseren.

Zeer willekeurig

Van een aantal bestaande stoornissen, zoals ADHD en depressie worden de criteria soepeler. Dit leidt ertoe dat er meer mensen in aanmerking komen voor een diagnose. Dergelijke versoepeling werkt medicatiegebruik in de hand en dreigt het beschikbare budget voor geestelijke gezondheidszorg dermate in te palmen dat moet worden bespaard op de vaak dure interventies voor mensen met ernstige psychische problemen. Voor de diagnose van autisme worden de criteria dan weer een stuk strenger geformuleerd. De wetenschappelijke evidentie die deze beslissing aanstuurt is, net zoals bij de versoepeling van criteria voor andere stoornissen, onduidelijk. Zorggebruikers zullen deze verstrenging bijgevolg terecht gaan beschouwen als zeer willekeurig. Mensen die vandaag in aanmerking komen voor een diagnose, zullen dat morgen met het nieuwe handboek misschien niet meer zijn. Dit roept allerlei vragen op rond continuïteit in de zorg.

De DSM wordt vandaag gebruikt als basis voor belangrijke beslissingen in de geestelijke gezondheidszorg. Niet alleen in de VS, maar ook in ons land. We moeten dat niet langer te doen. De toegang tot zorg zou in grote mate losgekoppeld moeten worden van een etiket. We moeten durven investeren in een systeem dat enerzijds een persoonsspecifieke typering van psychische problemen centraal stelt, en anderzijds naast een strikt medische blik op problemen ook andere perspectieven integreert. Sommige problemen worden best gekarakteriseerd met een medische diagnose, andere kunnen zinvoller bekeken worden vanuit een psychotherapeutisch of sociaal perspectief.

Stijn Vanheule

 

Posted in adhd, diagnoses, medicalisering, pleidooi voor kliniek | Reacties uitgeschakeld voor Opiniestuk De Standaard: Iedereen gestoord?

Meer medicatiegebruik door kinderen

Cijfers van het RIZIV geven aan dat het medicatiegebruik bij kinderen op een paar jaar tijd weer significant gestegen is. Globaal slikten min-18-jarigen in 2011 15% meer medicamenten dan in 2007. Voor het gebruik van medicijnen als Rilatine (voor de bestrijding van ADHD symptomen) is er een stijging van 35% en in het gebruik van anti-psychotica een stijging van 37%. Hier kan je een artikel uit Het Laatste Nieuws lezen over deze ‘ongezonde’ manier van omgaan met medicatie. Er staat een stukje interview met mij in. Hier een stukje uit De Morgen over dezelfde problematiek.

Posted in medicalisering | Reacties uitgeschakeld voor Meer medicatiegebruik door kinderen

De betrouwbaarheid van de DSM: een urbane mythe

Een van de punten die regelmatig aan bod komt in discussies over diagnostiek. Is die van de betrouwbaarheid. De voortrekkers van de DSM wezen er vaak op dat DSM misschien wel tekort schiet op het punt van validiteit (“diagnoses in the DSM-III, DSM-III-R, and DSM-IV are best understood as useful placeholders, based on careful description, but not on deeper understanding” Bernstein, 2011, p. 7), maar poneerden in één beweging dat de betrouwbaarheid wel goed is.

Volgens mij is dat een van de te doorprikken mythes van de DSM.

Als aanloop naar DSM-III berekenden Spitzer (die later voorzitter werd van de DSM-III commissie) en Fleiss betrouwbaarheidsstatistieken (kappa coëfficiënten) voor eerder gepubliceerde betrouwbaarheidsonderzoeken uit de jaren 50, 60 en 70. Langs deze weg becijferden ze hoe goed twee beoordelaars overeenstemden wanneer ze een diagnostisch oordeel moesten geven. Fleiss stelde dat waarden van .75 of meer duiden op excellente betrouwbaarheid, waarden van .40 tot .75 op matige tot goede betrouwbaarheid en waarden lager dan .40 op zwakke betrouwbaarheid. Uit de resultaten van Spitzer en Fleiss blijkt dat enkel voor de diagnose ‘organisch hersensyndroom’ sprake is van excellente betrouwbaarheid. Voor de meeste andere diagnostische hoofdcategorieën was de betrouwbaarheid matig tot goed (mentale achterstand: kappa = .72; alcoholisme: kappa =.71; psychose: kappa =.55; affectieve stoornis: kappa = .41; persoonlijkheidsstoornis of neurose: kappa =.44), en voor de categorie ‘psycho-fysiologische reactie’ was de betrouwbaarheid zwak, met een kappa-waarde van .38.

Door vanaf DSM-III expliciete classificatiecriteria in te voeren, en diagnostici aan te sporen om bij het stellen van diagnosen niet langer te redeneren vanuit paradigmatische gevallen maar vanuit de inclusie- en exclusiecriteria, wou men de diagnostische betrouwbaarheid verbeteren. De ontwikkelaars van DSM-5 loven dit streven van hun voorgangers en lijken de betrouwbaarheid van het DSM-systeem te beschouwen als een wetenschappelijke verworvenheid. Het is dus maar de vraag of deze lof en deze aanname terecht zijn.

Verschillende grootschalige onderzoeken wijzen alvast op het tegendeel en tonen aan dat matig tot goede overeenkomsten tussen beoordelaars nog steeds eerder regel dan uitzondering zijn. Dit blijkt bijvoorbeeld uit een grootschalig onderzoek met het SCID-interview voor DSM-III diagnostiek (Williams et al., 1992). Vijfentwintig clinici met een grondige training in dit interview en optimale ondersteuning bij het stellen van diagnosen werden hierbij gevraagd om telkens met een andere beoordelaar ofwel een deel van een steekproef met 390 patiënten te diagnosticeren, ofwel een deel van een steekproef met 202 niet-patiënten. Vanuit de criteria van Fleiss beschouwd, was de betrouwbaarheid voor de beoordeling van huidige stoornissen bij niet-patiënten zwak (kappa = .37). Bij patiënten was de betrouwbaarheid over het algemeen matig tot goed (kappa = .61). Concreet werden in dit onderzoek 18 types stoornissen beoordeeld. Slechts voor 4 stoornissen werd een excellente betrouwbaarheid vastgesteld (bipolaire stoornis: kappa = .84; alcoholmisbruik: kappa = .75; misbruik van andere drugs: kappa = .84; bulimia nervosa: kappa = .86). Voor 13 andere stoornissen was de betrouwbaarheid matig tot goed, en voor één categorie was de betrouwbaarheid eerder zwak (dysthymie: kappa = .40).

Deze cijfers zijn niet spectaculair beter dan betrouwbaarheidsstatistieken die Spitzer en Fleiss in 1974 publiceerden over de ‘onbetrouwbare’ pre-DSM diagnostiek.

Voor DSM-IV diagnostiek is het verhaal niet veel rooskleuriger. Bijvoorbeeld in een studie over gedragsstoornissen ontwikkelden onderzoekers op basis van de DSM-IV-criteria een korte beschrijving van een jongere die voldoet aan de inclusiecriteria voor een gedragsstoornis (Kirk & Hsieh, 2004). Deze beschrijving legden ze voor aan een steekproef van 1334 psychiaters, psychologen en sociaal werkers met gemiddeld 20,7 jaar werkervaring. De beoordelingen liepen substantieel uiteen: 29 verschillende klinische stoornissen werden naar voor geschoven als hoofddiagnose en slechts 45,5procent stelde een gedragsstoornis vast, wat duidt op zwakke betrouwbaarheid. Verder onderzoek van de dataset maakte trouwens duidelijk dat korte mededelingen over de etniciteit van de jongere, evenals ervaring en type specialisering van professionals de diagnosestelling substantieel beïnvloedden.

Specifiek voor DSM-5 zijn er voorlopig nog geen veldonderzoeken gepubliceerd naar de betrouwbaarheid van het systeem. Wel liet het DSM-5 comité intussen weten welke normen ze zullen hanteren om kappa coëfficiënten te beoordelen, waarbij ze aangeven dat een waarde van meer dan .80 ’almost miraculous’ zou zijn, een waarde tussen .60 en .80 ’cause for celebration’, een waarde tussen .40 en .60 ’a realistic goal’ en een waarde tussen .20 en .40 ’acceptable’. Zowel Frances (de voorzitter van de DSM-IV commissie) als Spitzer signaleerden terecht dat deze betrouwbaarheidscriteria een stuk lager zijn dan de normen die gewoonlijk worden gehanteerd. Frances vermoedt dat de eerste resultaten uit vooronderzoek met DSM-5 niet zo denderend zijn en dat de lagere normen nu reeds worden gelanceerd om dit feit te verdoezelen.

Meer lezen?

Vanheule, S. (2012). Hij komt, hij komt! Kritische reflecties bij DSM-5. Tijdschrift voor Klinische Psychologie. –> binnenkort beschikbaar.

Vanheule, S. (2012). Diagnosis in the field of psychotherapy: A plea for an alternative to the DSM-5.x. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 85, 128-142.

(zie: http://www.psychoanalysis.ugent.be/index.php?position=4x1x0&page=Vanheule%20Stijn#.UKXrtqVfTgJ)

 

Posted in diagnoses | Tagged | Reacties uitgeschakeld voor De betrouwbaarheid van de DSM: een urbane mythe