Wereldwijd is de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), het psychiatrisch handboek van de American Psychiatric Association, het meest gebruikte instrument om vormen van psychopathologie vast te stellen. Wanneer in 1952 de eerste versie verschijnt, is de DSM een bescheiden werkje. Binnen een bestek van 132 pagina’s bespreekt het handboek 106 stoornissen. Vele psychiaters kijken op dat moment neer op de DSM: een noodzakelijk kwaad waar bureaucraten misschien wel tevreden mee zijn, maar waar de clinicus niets mee aan kan. Anno 2013, wanneer in Amerika de vijfde versie van de DSM (DSM-5) op de markt komt, is de situatie helemaal anders[1]. Het handboek is intussen een klepper geworden die in het Nederlands 1211 bladzijden telt en 347 stoornissen rijk is. De DSM heeft in de tussentijd ook een heel andere status gekregen. Het kneusje van weleer is de ‘bijbel’ van de psychiatrie geworden. Zorgmanagers en overheden gebruiken het instrument om de geestelijke gezondheidszorg aan te sturen, zorgverzekeraars baseren zich op de DSM om de terugbetaling van behandelingen te regelen, studenten leren via het handboek wat psychiatrie is en onderzoekers vertrekken van de DSM om psychische aandoeningen te bestuderen.
De DSM-5 is net zoals de vorige versies van de DSM een classificatiesysteem. Het handboek deelt psychische problematieken op in categorieën en voorziet ze van een naam, zoals ‘depressie’ of ‘autisme’. De DSM-stoornissen zijn intussen gemeengoed geworden. De populaire cultuur is dol op een vleugje gestoordheid en via internet kan zowat iedereen zonder moeite te weten komen wat die stoornissen precies inhouden. Meer nog: psychiatrische stoornissen zijn een politieke factor geworden. Wie een stoornislabel op zak heeft, krijgt toegang tot zorg en begeleiding. Een stoornis verleent een individu rechten waar niet iedereen aanspraak op kan maken.
Ondanks deze populariteit is de DSM omstreden. Het handboek kwam tot stand via overleg tussen psychiaters. Op zich is daar niets mis mee. Wetenschap boekt vaak vooruitgang door een volgehouden dialoog tussen vakgenoten. De dialogische basis van de DSM dient ons echter ook alert te maken: de inhoud van het handboek niet zomaar voor waar aan te nemen. Een diagnostisch instrument als de DSM-5 moet zorgvuldig gewikt en gewogen worden. Een diagnostisch instrument heeft immers maar waarde indien het een goed vertrekpunt vormt om gegronde en consistente beslissingen te nemen die passen binnen een ruimer en coherent theoretisch kader over psychopathologie. Het handboek heeft een enorme impact op het leven van velen en precies daarom moeten we goed weten op welke basis de DSM-5 precies rust. Levert de DSM-5 effectief een goed vertrekpunt om gegronde en consistente beslissingen te nemen? Of laat het handboek ons maar wat aanmodderen in ons denken over psychische problemen? Gebruikers van de DSM gaan er vaak van uit dat het handboek wetenschappelijk gezien in orde is. Het is het vlaggenschip van een erg prestigieuze professionele vereniging en het woordje ‘statistical’ uit de titel van het handboek doet vermoeden dat er heel wat cijferwerk aan vooraf gegaan is. In werkelijkheid is de DSM helemaal niet opgebouwd op basis van onderzoek, maar via stemming in commissies die werken met geheimhouding. Al te vaak functioneert de DSM effectief als een bijbel: een geschrift dat zou openbaren hoe de wereld van het psychisch leed precies in elkaar zit. Het gevolg is navenant. Zowel professionals als mensen zonder speciale scholing gaan veelal resoluut en onbedachtzaam om met de stoornislabels uit het handboek.
Een belangrijk pijnpunt is de betrouwbaarheid van de DSM. Betrouwbaarheid is een methodologisch begrip dat iets vertellen over de kwaliteit van wetenschappelijke instrumenten. Een meetinstrument is betrouwbaar indien het ons toelaat om consistente vaststellingen te doen: telkens wanneer we hetzelfde fenomeen beschouwen komen we tot dezelfde vaststelling.
In de begindagen van de psychiatrie vertrok de psychodiagnostiek niet van de checklists met symptomen die we nu kennen uit de DSM-5, maar van prototypische beschrijvingen of klinische beelden voor diverse vormen van diverse vormen van psychopathologie. Door tal van administratieve bekommernissen werden vanuit deze beschrijvende beelden classificatiesystemen ontwikkeld zoals de DSM. Geleidelijk aan haalden de classificatiesystemen de overhand boven beschrijvende benaderingen. Striemende kritieken op de gangbare diagnostiek in de jaren 1960 en 1970 gaven een belangrijke stimulans aan deze omslag. De psychiatrie verkeert op dat moment volop in crisis: onderzoekers tonen aan de psychiatrische diagnostiek onbetrouwbaar is, kritische denkers geven aan dat de psychiatrie wordt gedreven door motieven die minder nobel zijn dan velen denken, en maatschappelijke veranderingen plaatsen de toenmalige psychiatrie in nauwe schoentjes. Een groep zogenaamde neo-Kraepeliniaanse psychiaters reageren op deze crisis door sterker dan ooit te hameren op het medisch karakter van de psychiatrie. Zij stellen voor om in de diagnostiek niet langer te vertrekken van algemeen geschetste ziektebeelden, maar van specifieke stoorniscriteria per aandoening. Hiermee is de checklistdiagnostiek geboren. Vaak wordt gedacht dat checklistdiagnostiek wetenschappelijk veel solider is dan vormen van diagnostiek die vertrekken van verhalend materiaal. Deze veronderstelling niet klopt. Een groot veldonderzoek dat nota bene werd uitgevoerd door de American Psychiatric Association toont aan dat de psychiatrische diagnostiek met de DSM-5 geenszins betrouwbaarder is dan de diagnostiek tussen de late jaren 1950 en de vroege jaren 1970: gemiddeld genomen zijn de huidige betrouwbaarheidscoëfficienten nu niet beter dan toen. Verder blijven een pak van de diagnoses die toen problematisch waren dat nog steeds. Als uitschieter naar beneden kunnen we wijzen op de depressieve stoornis. Zowel met de DSM-5 als met diagnostische systemen uit de jaren 1950-1970 kan deze niet betrouwbaar en consistent vastgesteld worden.
Wat in de tussentijd wel wijzigde, zijn de criteria aan de hand waarvan betrouwbaarheidsstatistieken worden beoordeeld. Deze werden steeds minder streng, waardoor het lijkt dat de kwaliteit van ons werk nu veel beter is dan toen. Dit is echter een illusie. Meer nog, veel van de problemen die kritische onderzoekers in de jaren 1970 aanhaalden, zoals de tendens tot haastige besluitvorming en de neiging tot reïficatie (psychiatrische stoornissen niet zien als conventioneel bepaalde groepen problemen, maar als reële entiteiten) zijn helemaal niet opgelost en blijven een fundamentele uitdaging voor de hedendaagse psychodiagnostiek.
Gelukkig kan het ook anders en kan psychodiagnostiek zich niet louter richten op het klasseren van entiteiten (individuen, problematieken) binnen categorieën, maar op het ophelderen van dynamische processen waarbinnen iemands psychische problematiek is ingebed. Recente symptoommodellen, zoals het Cambridge Model of Symptom Formation benadrukken het persoonsgebonden en contextuele karakter van psychische symptomen. Binnen dergelijke benadering richt men zich niet primair op het afvinken van symptomen in functie van lijsten met karakteristieke symptomen per type stoornis, maar op het vatten van de psychologische dynamiek rond het symptoom. Deze diagnostiek is niet stoornisgericht, maar functiegericht. Ze wil de functie van het symptoom binnen het leven van de persoon vatten. Actieve kwaliteitsbewaking is belangrijk bij deze fundamenteel andere benadering van psychodiagnostiek. Betrouwbaarheid en validiteit zijn niet zomaar gegeven, maar krijgen gestalte via werkvormen die aanleunen bij methoden uit kwalitatief onderzoek.
Meer weten?
- Vanheule, S. (2015). Psychodiagnostiek anders bekeken: Kritieken op de DSM – Een pleidooi voor functiegerichte diagnostiek. Leuven: Lannoo Campus.
- Vanheule, S., Desmet, M., Meganck, R., Inslegers, R., Willemsen, J., De Schryver, M., Devisch, I. (2014). Reliability in psychiatric diagnosis with the DSM: old wine in new barrels. Psychotherapy and Psychosomatics, 83, 313-314.
[1] De Nederlandse vertaling verscheen in het voorjaar van 2014.
