Op 4 december 2012 in De Standaard:
Afgelopen weekend besliste de American Psychiatric Association hoe haar nieuwe handboek voor psychiatrische diagnostiek – Diagnostic and statistical manual for mental disorders V ( DSM V ) – er zal uitzien. Het handboek heeft als doel ‘alle’ psychiatrische stoornissen te vatten in beschrijvende rubrieken, maar doet dat op een manier die bediscussieerbaar is.
Eerst en vooral is de wetenschappelijke basis van het instrument niet stevig. Ondanks de misleidende term ‘statistical’ uit de titel is de DSM niet opgebouwd via zorgvuldig wetenschappelijk onderzoek, maar vooral tot stand gekomen via stemmingen door experts in commissies. Deze commissies werkten met geheimhouding, waardoor buitenstaanders er het raden naar hebben op basis van welke argumenten diagnostische criteria al dan niet werden gewijzigd. Ook weigerde de American Psychiatric Association om haar systeem te laten doorlichten door onafhankelijke experts. Hiermee gaat ze in tegen richtlijnen voor goed wetenschappelijk werk. Wetenschappers werken vandaag voor hun publicaties immers met peer reviews , waarbij onderzoekers met expertise in een vakgebied het werk van collega’s beoordelen en eventueel voorzien van verbetersuggesties. Tot slot heeft de American Psychiatric Association haar nieuwe systeem zelfs niet uitgetest met veldonderzoeken, wat aanvankelijk nochtans wel de bedoeling was. Het gevolg van deze vier vaststellingen is dat de wetenschappelijkheid betwijfelbaar is, en het zelfs niet zeker is of de stoornissen uit het handboek überhaupt gegrond zijn in wat mensen als problemen ervaren. Ook weten we daardoor absoluut niets over de betrouwbaarheid van het nieuwe systeem. Onderzoek naar de vorige edities van de DSM toonde problemen aan op dat vlak, maar leverde ten minste nog cijfermateriaal. Nu blijft dat ook nog achterwege.
Overdiagnosticering
Verder wordt de DSM duidelijke overschaduwd door financiële belangenvermenging. Zo bleek uit onderzoek dat 69 procent van de huidige commissieleden met aanzienlijke bedragen wordt gesponsord vanuit de farmaceutische industrie. Op zich is er helemaal niets verkeerd met een industrie die medicijnen maakt voor mensen die er psychisch onderdoor gaan. Wanneer mensen met belangen in die industrie de pen mogen vasthouden in de beschrijving van wat een te mediceren stoornis is, hebben we wel een probleem. De deur staat dan wijd open om soepele criteria te formuleren, waardoor meer mensen een diagnose krijgen en meer medicatie verkocht kan worden. Het probleem ligt dus niet bij de medicatie, maar bij de diagnoses die veel te veel mensen bestempelen als ziek, waardoor al te snel gedacht wordt dat een pilletje wel zal helpen.
Mijn kritiek dat gewerkt wordt met te soepele criteria geldt voor vele stoornissen in het handboek. Zo komen er een aantal nieuwe stoornissen bij die veel te vaag gedefinieerd zijn, waardoor er een risico is op overdiagnosticering, zoals nu al het geval is voor ADHD bij kinderen. Zo is er de nieuwe stoornis ‘ontwrichtende stemmingsontregelingsstoornis’ die ons wil doen geloven dat woedeaanvallen bij kinderen medisch te behandelen aandoeningen zijn. Gemoedsschommelingen bij vrouwen kunnen vanaf nu beschouwd worden als uitingen van een nieuw soort depressie: ‘premenstrueel dysfore stoornis’. Uiteraard zijn er mensen die ernstig lijden onder woedeaanvallen of premenstruele verschijnselen en daarvoor professionele hulp nodig hebben. Het probleem met de DSM V is dat dit handboek mensen aanzet om woedeaanvallen of premenstruele verschijnselen over het algemeen te gaan psychiatriseren.
Zeer willekeurig
Van een aantal bestaande stoornissen, zoals ADHD en depressie worden de criteria soepeler. Dit leidt ertoe dat er meer mensen in aanmerking komen voor een diagnose. Dergelijke versoepeling werkt medicatiegebruik in de hand en dreigt het beschikbare budget voor geestelijke gezondheidszorg dermate in te palmen dat moet worden bespaard op de vaak dure interventies voor mensen met ernstige psychische problemen. Voor de diagnose van autisme worden de criteria dan weer een stuk strenger geformuleerd. De wetenschappelijke evidentie die deze beslissing aanstuurt is, net zoals bij de versoepeling van criteria voor andere stoornissen, onduidelijk. Zorggebruikers zullen deze verstrenging bijgevolg terecht gaan beschouwen als zeer willekeurig. Mensen die vandaag in aanmerking komen voor een diagnose, zullen dat morgen met het nieuwe handboek misschien niet meer zijn. Dit roept allerlei vragen op rond continuïteit in de zorg.
De DSM wordt vandaag gebruikt als basis voor belangrijke beslissingen in de geestelijke gezondheidszorg. Niet alleen in de VS, maar ook in ons land. We moeten dat niet langer te doen. De toegang tot zorg zou in grote mate losgekoppeld moeten worden van een etiket. We moeten durven investeren in een systeem dat enerzijds een persoonsspecifieke typering van psychische problemen centraal stelt, en anderzijds naast een strikt medische blik op problemen ook andere perspectieven integreert. Sommige problemen worden best gekarakteriseerd met een medische diagnose, andere kunnen zinvoller bekeken worden vanuit een psychotherapeutisch of sociaal perspectief.
Stijn Vanheule
