depressiviteit beluisteren of wegslikken?

Recente cijfers van de Algemene Farmaceutische Bond over hoe de Belg antidepressiva gebruikt zijn opmerkelijk. In 1996 gingen per jaar iets meer dan 95 miljoen dagdosissen over de toonbank bij de apotheker. Twintig jaar later is dat meer dan 3 keer zoveel. In 2015 werden bijna 314 miljoen dagdosissen verkocht. Een stijging van 229% over 20 jaar tijd.

Frappant aan deze cijfers is de vrij constante toename over de jaren heen: elk jaar komen er ongeveer 11 miljoen dagdosissen bij komen. Anders gesteld: elk jaar slikken we per Belg 1 pil extra, en dat reeds 20 jaar lang.

In het Radio 1 programma ‘De wereld vandaag’ van 24 februari vertel ik aan Ruth Joos dat deze toename volgens mij geworteld is in onze manier van kijken naar depressieve ervaringen. We bekijken deze teveel vanuit een biomedische bril. Concreet wil dat zeggen dat we ons teveel richten op het louter vaststellen van symptomen (negatieve gedachten hebben over jezelf en je leven, last hebben van een sombere stemming…) en te snel denken dat deze veroorzaakt worden door een onevenwicht in de hersenen. Wie dat denkt, beschouwt antidepressiva snel als dé remedie.

Op die manier vergeten we dat depressieve ervaringen opduiken in een leven, en worden bepaald door wat in dat leven gebeurt. Ons levensparcours is hobbelig. Binnen relaties, in het gezin, op het werk of op school maken we allerlei mee dat ons tekent; gebeurtenissen waar we verstrikt kunnen in raken en die uitzichtloos kunnen lijken.

Het is veel zinvoller om depressieve klachten op die manier te benaderen: we moeten ze eerst en vooral beluisteren om zo via gesprekken manieren te vinden die helpen om aan de verstrikking te ontsnappen. Zo werken we als psychoanalytici wanneer mensen ons consulteren om een uitweg te vinden uit hun patstelling. Medicijnen kunnen (op bepaalde momenten; voor bepaalde mensen) een hulpmiddel zijn, maar wat primeert is iemands singuliere manier van in het leven staan.

Het interview met Ruth Joos is hier te beluisteren:

antidepressiva

Posted in diagnoses, interview, Lacan, medicalisering, pleidooi voor kliniek | Reacties staat uit voor depressiviteit beluisteren of wegslikken?

Van Montaigne naar de psychoanalyse en terug

Op 5 januari 2016 was ik met literatuurwetenschapper Alexander Roose (auteur van ‘De vrolijke wijsheid. Zoeken, denken en leven met Montaigne’) en met filosoof Vincent Caudron te gast bij Chantal Pattyn op radio Klara in het programma Pompidou. We spraken er over de essays van Michel de Montaigne. Ondanks hun leeftijd zijn deze nog steeds bijzonder interessant in het licht van de psychoanalyse, evenals om de moderne mens te lezen.

Hier te herbeluisteren (evenals op de site van Klara):

Montaigne

Posted in Geen categorie | Reacties staat uit voor Van Montaigne naar de psychoanalyse en terug

ADHD: labels geven of het functioneren in kaart brengen?

In dit interview met Lieven Vandenhaute over ADHD en slaapproblemen binnen het programma Nieuwe Feiten (Radio 1) op 3 december 2015 zet ik uiteen waarom een label en een pil niet volstaan. Wat we nodig hebben, is een een focus op het kind en niet op de stoornis. Geval per geval, zo moeten we denken.

Posted in adhd | Reacties staat uit voor ADHD: labels geven of het functioneren in kaart brengen?

Psychodiagnostiek anders bekeken

Wereldwijd is de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), het psychiatrisch handboek van de American Psychiatric Association, het meest gebruikte instrument om vormen van psychopathologie vast te stellen. Wanneer in 1952 de eerste versie verschijnt, is de DSM een bescheiden werkje. Binnen een bestek van 132 pagina’s bespreekt het handboek 106 stoornissen. Vele psychiaters kijken op dat moment neer op de DSM: een noodzakelijk kwaad waar bureaucraten misschien wel tevreden mee zijn, maar waar de clinicus niets mee aan kan. Anno 2013, wanneer in Amerika de vijfde versie van de DSM (DSM-5) op de markt komt, is de situatie helemaal anders[1]. Het handboek is intussen een klepper geworden die in het Nederlands 1211 bladzijden telt en 347 stoornissen rijk is. De DSM heeft in de tussentijd ook een heel andere status gekregen. Het kneusje van weleer is de ‘bijbel’ van de psychiatrie geworden. Zorgmanagers en overheden gebruiken het instrument om de geestelijke gezondheidszorg aan te sturen, zorgverzekeraars baseren zich op de DSM om de terugbetaling van behandelingen te regelen, studenten leren via het handboek wat psychiatrie is en onderzoekers vertrekken van de DSM om psychische aandoeningen te bestuderen.

De DSM-5 is net zoals de vorige versies van de DSM een classificatiesysteem. Het handboek deelt psychische problematieken op in categorieën en voorziet ze van een naam, zoals ‘depressie’ of ‘autisme’. De DSM-stoornissen zijn intussen gemeengoed geworden. De populaire cultuur is dol op een vleugje gestoordheid en via internet kan zowat iedereen zonder moeite te weten komen wat die stoornissen precies inhouden. Meer nog: psychiatrische stoornissen zijn een politieke factor geworden. Wie een stoornislabel op zak heeft, krijgt toegang tot zorg en begeleiding. Een stoornis verleent een individu rechten waar niet iedereen aanspraak op kan maken.

Ondanks deze populariteit is de DSM omstreden. Het handboek kwam tot stand via overleg tussen psychiaters. Op zich is daar niets mis mee. Wetenschap boekt vaak vooruitgang door een volgehouden dialoog tussen vakgenoten. De dialogische basis van de DSM dient ons echter ook alert te maken: de inhoud van het handboek niet zomaar voor waar aan te nemen. Een diagnostisch instrument als de DSM-5 moet zorgvuldig gewikt en gewogen worden. Een diagnostisch instrument heeft immers maar waarde indien het een goed vertrekpunt vormt om gegronde en consistente beslissingen te nemen die passen binnen een ruimer en coherent theoretisch kader over psychopathologie. Het handboek heeft een enorme impact op het leven van velen en precies daarom moeten we goed weten op welke basis de DSM-5 precies rust. Levert de DSM-5 effectief een goed vertrekpunt om gegronde en consistente beslissingen te nemen? Of laat het handboek ons maar wat aanmodderen in ons denken over psychische problemen? Gebruikers van de DSM gaan er vaak van uit dat het handboek wetenschappelijk gezien in orde is. Het is het vlaggenschip van een erg prestigieuze professionele vereniging en het woordje ‘statistical’ uit de titel van het handboek doet vermoeden dat er heel wat cijferwerk aan vooraf gegaan is. In werkelijkheid is de DSM helemaal niet opgebouwd op basis van onderzoek, maar via stemming in commissies die werken met geheimhouding. Al te vaak functioneert de DSM effectief als een bijbel: een geschrift dat zou openbaren hoe de wereld van het psychisch leed precies in elkaar zit. Het gevolg is navenant. Zowel professionals als mensen zonder speciale scholing gaan veelal resoluut en onbedachtzaam om met de stoornislabels uit het handboek.

Een belangrijk pijnpunt is de betrouwbaarheid van de DSM. Betrouwbaarheid is een methodologisch begrip dat iets vertellen over de kwaliteit van wetenschappelijke instrumenten. Een meetinstrument is betrouwbaar indien het ons toelaat om consistente vaststellingen te doen: telkens wanneer we hetzelfde fenomeen beschouwen komen we tot dezelfde vaststelling.

In de begindagen van de psychiatrie vertrok de psychodiagnostiek niet van de checklists met symptomen die we nu kennen uit de DSM-5, maar van prototypische beschrijvingen of klinische beelden voor diverse vormen van diverse vormen van psychopathologie. Door tal van administratieve bekommernissen werden vanuit deze beschrijvende beelden classificatiesystemen ontwikkeld zoals de DSM. Geleidelijk aan haalden de classificatiesystemen de overhand boven beschrijvende benaderingen. Striemende kritieken op de gangbare diagnostiek in de jaren 1960 en 1970 gaven een belangrijke stimulans aan deze omslag. De psychiatrie verkeert op dat moment volop in crisis: onderzoekers tonen aan de psychiatrische diagnostiek onbetrouwbaar is, kritische denkers geven aan dat de psychiatrie wordt gedreven door motieven die minder nobel zijn dan velen denken, en maatschappelijke veranderingen plaatsen de toenmalige psychiatrie in nauwe schoentjes. Een groep zogenaamde neo-Kraepeliniaanse psychiaters reageren op deze crisis door sterker dan ooit te hameren op het medisch karakter van de psychiatrie. Zij stellen voor om in de diagnostiek niet langer te vertrekken van algemeen geschetste ziektebeelden, maar van specifieke stoorniscriteria per aandoening. Hiermee is de checklistdiagnostiek geboren. Vaak wordt gedacht dat checklistdiagnostiek wetenschappelijk veel solider is dan vormen van diagnostiek die vertrekken van verhalend materiaal. Deze veronderstelling niet klopt. Een groot veldonderzoek dat nota bene werd uitgevoerd door de American Psychiatric Association toont aan dat de psychiatrische diagnostiek met de DSM-5 geenszins betrouwbaarder is dan de diagnostiek tussen de late jaren 1950 en de vroege jaren 1970: gemiddeld genomen zijn de huidige betrouwbaarheidscoëfficienten nu niet beter dan toen. Verder blijven een pak van de diagnoses die toen problematisch waren dat nog steeds. Als uitschieter naar beneden kunnen we wijzen op de depressieve stoornis. Zowel met de DSM-5 als met diagnostische systemen uit de jaren 1950-1970 kan deze niet betrouwbaar en consistent vastgesteld worden.

Wat in de tussentijd wel wijzigde, zijn de criteria aan de hand waarvan betrouwbaarheidsstatistieken worden beoordeeld. Deze werden steeds minder streng, waardoor het lijkt dat de kwaliteit van ons werk nu veel beter is dan toen. Dit is echter een illusie. Meer nog, veel van de problemen die kritische onderzoekers in de jaren 1970 aanhaalden, zoals de tendens tot haastige besluitvorming en de neiging tot reïficatie (psychiatrische stoornissen niet zien als conventioneel bepaalde groepen problemen, maar als reële entiteiten) zijn helemaal niet opgelost en blijven een fundamentele uitdaging voor de hedendaagse psychodiagnostiek.

Gelukkig kan het ook anders en kan psychodiagnostiek zich niet louter richten op het klasseren van entiteiten (individuen, problematieken) binnen categorieën, maar op het ophelderen van dynamische processen waarbinnen iemands psychische problematiek is ingebed. Recente symptoommodellen, zoals het Cambridge Model of Symptom Formation benadrukken het persoonsgebonden en contextuele karakter van psychische symptomen. Binnen dergelijke benadering richt men zich niet primair op het afvinken van symptomen in functie van lijsten met karakteristieke symptomen per type stoornis, maar op het vatten van de psychologische dynamiek rond het symptoom. Deze diagnostiek is niet stoornisgericht, maar functiegericht. Ze wil de functie van het symptoom binnen het leven van de persoon vatten. Actieve kwaliteitsbewaking is belangrijk bij deze fundamenteel andere benadering van psychodiagnostiek. Betrouwbaarheid en validiteit zijn niet zomaar gegeven, maar krijgen gestalte via werkvormen die aanleunen bij methoden uit kwalitatief onderzoek.

kaft

Meer weten?

  • Vanheule, S. (2015). Psychodiagnostiek anders bekeken: Kritieken op de DSM – Een pleidooi voor functiegerichte diagnostiek. Leuven: Lannoo Campus.
  • Vanheule, S., Desmet, M., Meganck, R., Inslegers, R., Willemsen, J., De Schryver, M., Devisch, I. (2014). Reliability in psychiatric diagnosis with the DSM: old wine in new barrels. Psychotherapy and Psychosomatics, 83, 313-314.

[1] De Nederlandse vertaling verscheen in het voorjaar van 2014.

Posted in diagnoses, medicalisering, pleidooi voor kliniek | Reacties staat uit voor Psychodiagnostiek anders bekeken

Tegendraadse jongeren? Ideologiecritici anno 2014

Mijn bijdrage voor het boek ‘het beste idee van 2014’:


Tegendraadse jongeren? Ideologiecritici anno 2014
Stel, we stappen een willekeurige schoolklas binnen en maken kennis met alle leerlingen. De kans is heel groot dat zeker twee à drie van de twintig leerlingen een label hebben voor een psychiatrische stoornis, zoals ADHD of een stoornis in het autistische spectrum. Het is nog nooit in de geschiedenis voorgekomen dat zoveel kinderen zo’n diagnose krijgen. Vaak is de diagnose terecht en krijgt een kind door de diagnose gepaste hulp. Al te vaak kunnen we echter vragen stellen bij zo’n diagnose: werpt ze een licht op de pathologie bij het kind? Of signaleert ze vooral een mismatch tussen kind en omgeving? Ons denken over onderwijs is de voorbije decennia sterk veranderd. We beschouwen het als een heel planmatig proces, waarbij lange lijsten leerdoelen met aangepaste werkvormen gerealiseerd moeten worden. Dergelijk planmatig onderwijs impliceert een beeld over de ideale leerling: het is het kind dat stil zit, aandachtig luistert, op het juiste moment re- ageert, en zich aan alle afspraken houdt. Sommige kinderen gedijen heel goed in dit systeem en krijgen ongeziene kansen om prima te presteren. De leerkracht is binnen dit onderwijsmodel vooral klasmanager. Hij of zij moet er vooral voor zorgen dat alle leerlingen alle competenties tijdig verwerven. Deze aanpak vergt een enorme doelgerichtheid en verwacht veel concentratie en rust van leerlingen. Degenen die zich daar minder aan houden, worden snel ervaren als storend. Leerkrachten hebben immers geen tijd te verliezen. Vaak vinden ze het moeilijk om doelgerichtheid te combineren met aandacht voor specifieke noden en vragen bij kinderen.Een grote groep leerlingen heeft het knap lastig met die planmatige aanpak. Ze vallen op omdat ze de gevraagde concentratie en rust moeilijk kunnen waarmaken en storen de groep. Sommigen haken radicaal af en verlaten vroegtijdig de school. Anderen klampen aan, maar krijgen psychiatrische labels die ‘verklaren’ waarom ze niet naar behoren functioneren. De criteria die professionals gebruiken om diagnoses als ADHD vast te stellen, zijn heel normatief en brengen het perspectief van het kind amper in rekening. Aandacht voor de mismatch tussen kind en onderwijscontext is er nauwelijks, en men twijfelt nauwelijks over het systeem.De groep van leerlingen met een stoornis en de afhakers uit ons onderwijssysteem zijn de ideologiecritici van ons onderwijs. Zij maken ons duidelijk dat ons samenlevings- en onderwijssysteem neveneffecten heeft die we onvoldoende herkennen en erkennen. Collectief luisteren we te weinig naar wat zij te vertellen hebben over het systeem waarbinnen ze zo moeilijk hun draai vinden.

Posted in adhd, diagnoses, medicalisering | Reacties staat uit voor Tegendraadse jongeren? Ideologiecritici anno 2014

Kanaries in de leerfabriek

Welke ideologie is latent aanwezig in ons onderwijssysteem? Welk effect heeft deze op de identiteit van de kinderen die dit onderwijs doorlopen? Deze analyse richt de schijnwerpers op impliciete waarden die het onderwijs uitdraagt, misschien zelfs zonder dat te willen. Het kind is daarin een radertje in een rendementsmachine. Gelukkig zijn er alternatieven.

In het onderwijs worden tal van expliciete waarden nagestreefd, zoals respect, verdraagzaamheid of rationaliteit. We streven ernaar dat leerlingen en studenten ze integreren in hun houdingen en in hun moreel en maatschappelijk functioneren. Op dat kader richt ik me niet, wanneer ik spreek over ideologie. Ideologie zit niet enkel in de ideeën die we verkondigen, maar vooral in de handelingen. Niet in wat we zeggen, maar in wat we belijden.

Ik wil ingaan op allerlei impliciete waarden die we doorgeven. Zowel op micro- als op macroniveau bestaat de maatschappij uit uitwisselingsrelaties. Mensen handelen in relatie tot elkaar, en geven daarbij waarden door. We toetsen onszelf en anderen af aan een mensbeeld.

Niet altijd zijn we zijn ons bewust van die waarden, en precies daarom is ideologiekritiek volgens de Franse filosoof Louis Althusser zo belangrijk. We krijgen een indruk van de waarden die we indirect doorgeven langs de rituelen van ons samenleven. Die waarden bepalen voor een flink pak onze identiteit. Wie we zijn, voor elkaar en voor onszelf. Wat we vinden van onszelf en van anderen hangt samen met hoe we ons opstellen tegenover elkaar.

Mensen geven niet zozeer vanuit een waardesysteem vorm aan hun handelingen, maar de handelingen die ze stellen geven vorm aan de ideeën die ze koesteren over zichzelf en de anderen. Of zoals Blaise Pascal over momenten van geloofstwijfel schreef: “kniel en bid, en gij zult geloven.”

Psychiatriserend

Wie lang genoeg bepaalde maatschappelijke of religieuze rituelen volgt, zal ze op den duur aannemen voor waar. Zo ook in het onderwijs: via ons handelen als beleidsmaker, directeur of leerkracht geven we impliciet waarden door. Wanneer we leer- en opleidingsplannen opstellen en uitvoeren, of concreet in interactie treden met leerlingen, installeren we uitwisselingsrelaties. Deze realiseren een bepaald mensbeeld en bepalen hoe we in een volgende stap denken over onszelf en anderen.

Welk mensbeeld en welke waarden cultiveren we dan met ons onderwijssysteem? Deze vraag is niet louter een intellectuele oefening, maar laat toe om anders na te denken over de groeiende groep kinderen die niet of nauwelijks past in ons onderwijssysteem. Ik denk daarbij aan twee groepen: vroegtijdige schoolverlaters (ongeveer 16 procent van de jongeren) en kinderen over wie we snel ‘psychiatriserend’ spreken (op wier functioneren we etiketten kleven als ‘ADHD’ of een andere gedragsgerelateerde stoornis).

Er zijn duidelijke indicaties dat we de voorbije decennia heel groepen van kinderen en jongeren door een psychiatriserende bril zijn gaan bekijken. Op basis van internationale epidemiologische studies schat men in dat ongeveer 3 à 5 procent van de kinderen op klinisch niveau last heeft van onaandachtigheid en druk gedrag. Daar staat tegenover dat in bepaalde West-Vlaamse regio’s 12 procent van de kinderen ADHD-medicatie neemt.

Verschuivingen

De druk of het verlangen om dit soort medicijnen te nemen staat niet los van het onderwijssysteem waarbinnen kinderen functioneren. De voorbije decennia voltrokken zich op maatschappelijk vlak twee verschuivingen die een grote impact hebben op hoe wij denken over onderwijs, zorg en werk. Enerzijds is er een verschuiving in mensbeelden. We zijn de mens meer en meer gaan beschouwen als maakbaar wezen en als economische rendementsfactor. Anderzijds kunnen we merken dat de neoliberale ideologie, die de principes van de markteconomie op alle levensgebieden toepast, sluipend dominant geworden is.

We beginnen met de mensbeelden. De eerste verschuiving bestaat eruit dat we onszelf als maakbaar zijn gaan beschouwen. De wortels van dit denken liggen in de Verlichting, waarbij men ophield om de mens te beschouwen als een metafysisch gedetermineerd wezen. Het lichaam werd niet langer gezien als sacraal gegeven waaraan niet geraakt mocht worden; de geest werd in dezelfde beweging niet langer gezien als een met God verbonden ziel die per definitie toch niet te doorgronden is.

Descartes stelt in 1633 bijvoorbeeld dat het menselijke lichaam functioneert als een mechanisme, waarbij hij de klok gebruikt als metafoor. De klok was toen het meest complexe apparaat dat men kon maken. Ook filosoof Julien Offray de la Mettrie was een cruciale figuur in deze beweging. In 1747 bracht hij het korte essay L’homme machine uit, waarin hij stelde dat zowel het menselijke lichaam als de menselijke geest werken volgens mechanistische wetten van de natuurwetenschap.

Productiekracht

Eveneens in de achttiende eeuw deed de machine als productie-instrument zijn intrede. Zo waren er krachtmachines die op stoom werkten en arbeid overnamen van mensen, of spinmachines die meer draden tegelijk konden spinnen. Door de industriële revolutie wordt de machine veel meer dan de metafoor voor een ingenieus raderwerkje.

De machine is een productiekracht die continu geoptimaliseerd wordt. Hoe meer meerwaarde ze oplevert – dus hoe efficiënter ze is om een grondstof om te zetten in een eindproduct of in een tussenproduct – hoe sterker ze zal worden gewaardeerd. Met deze redenering zitten we volop in het kapitalistische denken zoals Marx dat schetste.

Nieuw aan het industriële tijdperk is dat de machine wordt gedacht als factor van rendement en welvaart. Dit heeft belangrijke consequenties. Vanuit de machinemetafoor worden mensen niet alleen beschouwd als wezens die functioneren volgens te beschrijven wetmatigheden, maar ook als wezens die een capaciteit tot productie incarneren. Deze productie kan leiden tot meerwaarde en is steeds een schakel binnen een ruimer productieproces.

Savoir-faire

Tegenover de idee van industriële productie staat het werk van de ambachtsman in diens atelier. Bij ambachtelijke productie staat de savoir-faire in relatie tot specifieke situaties centraal. Men doet aan maatwerk, en de nodige savoir-faire ontwikkelt men door ervaring op te doen en door te werken onder supervisie. Langs die weg leert men ‘juist’ te handelen.

Scherp gesteld is een goede houtbewerker iemand die van alle bomen uit het bos een mooi meubelstuk kan maken. Maar een machine kan enkel werken met planken van een vooraf bepaalde dikte. Een houtbewerker ontmoet zijn blok hout en zoekt er een figuur in te vinden. Het creëren van producten binnen het model van de machinale productie is echter vastgelegd in programma’s en procedures. De arbeider is uitvoerder en schakel binnen een machinaal proces.

Een ambachtsman doet meer dan uitvoeren. Hij analyseert problemen om tot oplossingen en verbeteringen te komen, en botst steeds op nieuwe problemen die zijn kunde, aandacht en inventiviteitaanspreken. Creëren is voor de ambachtsman reflecteren.

Geautomatiseerde productie leidde niet tot het verdwijnen van ambachtelijk werk, maar gaf het nieuwe vormen. Culinaire topchefs en programmeurs binnen open-softwaresystemen zijn ambachtsmensen, en dichter bij mijn werkveld zijn professoren dat ook (hopelijk). Binnen hun eigen type atelier gaat elk van hen aan de slag met grondstoffen die ze verwerken tot creatieve objecten; objecten die vormgeven aan het samenleven met anderen, maar die niet zomaar te standaardiseren zijn.

Leerfabriek

Hertaald voor het onderwijs is er een spanning tussen een ontmoetingen niet te programmeren scheppende act enerzijds, en een planmatige en gemanagede actie anderzijds. De twee sluiten elkaar niet uit, maar de balans kan naar de ene of de andere kant overhellen.

Een belangrijke evolutie aan het eind van de twintigste eeuw is dat dit mechanische en managende denkbeeld onze opvattingen over onderwijs mee bepaalt. Meer dan ooit werken we met leerplannen en leerdoelen die we met geijkte didactische methoden willen bereiken. De school en de universiteit worden dan een leerfabriek.

Dit heeft voordelen. We zijn explicieter gaan nadenken over wat we willen bereiken en over hoe we aan onderwijs willen doen. Ook kunnen we aan de buitenwereld beter aangeven wat een schoolverlater al dan niet kan en weet.

Maar deze werkwijze heeft ook nadelen. Zo appelleren we amper aan het verlangen om te leren en laten we weinig variatie toe in de trajecten die leerlingen en lesgevers doorlopen. Ook is er binnen planmatig onderwijs weinig aandacht voor ontmoetingen – tussen mensen, met een vakgebied. Of om een passie te ontwikkelen en een goesting te verwerven om te werken.

Waar ons onderwijs, en ruimer: ons maatschappelijk discours, verkondigt dat we diversiteit moeten respecteren, getuigen onze uitwisselingsrelaties vaak van het tegendeel. Ons onderwijs staat steeds meer in functie van leerdoelen en competenties die leerlingen en studenten moetenbereiken.

Ideaal

Gestandaardiseerde leerplannen impliceren een ideale leerling: de jongen of het meisje dat stil zit, aandachtig luistert, op het juiste moment interageert, en zich houdt aan alle afspraken die de lesgever formuleert. Slechts door die weg te volgen zullen de leerdoelen gehaald worden, en zal de leerling klaar zijn voor de volgende stap in het onderwijs, of ultiem voor de arbeidsmarkt.

Ook impliceren gestandaardiseerde leerplannen een ideale leerkracht. Het is iemand die ervoor zorgt dat de machine draait en alle leerlingen mee zijn. Hij is klasmanager geworden, opdat iedereen tijdig en efficiënt de nodige competenties behaalt.

De logica van dit systeem benoem ik met mijn collega Paul Verhaeghe als neoliberaal. Uiteraard is het niet zo dat onderwijsvernieuwingen expliciet vanuit het neoliberale gedachtegoed worden aangestuurd. Impliciet leidt het werk met gestandaardiseerde leerdoelen en leerplannen er echter toe dat we dit waardenkader realiseren. Ze geven een mechanisch beeld van leerling en leerproces, waarin rendement centraal staat.

Eigen aan het neoliberalisme als ideologisch waardenkader – dat vaak pretendeert geen ideologie te zijn – is dat ze mechanismen van de vrije markt toepast op alle levensgebieden. Waar in het verleden soms bloedige discussies werden gevoerd over de beste maatschappijvorm is en hoe we die kunnen bevorderen, gebeurt dat nu veel minder. “Die vraag is verdwenen onder een dwingend antwoord als gevolg van een dwingende praktijk”, stelt Verhaeghe in zijn boek Identiteit. Binnen dit kader is duidelijk wie het ideaal het meest benadert: “de man of vrouw die voor de hoogste productie zorgt”.

Competitiegeest

Rendement en productie worden binnen het marktdenken vooral bepaald op basis van onderlinge vergelijkingen tussen individuen en groepen. Kinderen vergelijken dan de cijfers op hun rapport, professoren hun publicaties, en opleidingen hun visitatierapporten. Een beetje competitiegeest kan uiteraard geen kwaad, maar wanneer men productie verheft tot het hoogste goed dreigt een en ander verloren te gaan.

Productie heeft maar zin indien er voldoende consumptie is; consumptie die vertrekt van de idee dat welzijn toeneemt door het consumeren van welvaartsproducten. Belangrijk hierbij is dat consumptie een nieuw soort psychologisch contract sluit tussen mensen. Het is gebaseerd op het principe ‘voor wat hoort wat’. Wie een nieuwe auto koopt waar bij aflevering een bluts in zit, zal weigeren te tekenen voor ontvangst. Minderwaardige exemplaren willen we niet. De act van het betalen geeft ons als consument het gevoel recht te hebben op het product dat we willen. Verkoopovereenkomsten geven ook juridische macht.

Zo wordt onderwijs meer en meer gedacht vanuit een consumentenlogica. Diploma’s worden dan een te kopen goed, eerder dan een kwestie van vorming. In die zin is het niet verwonderlijk dat ouders verontwaardigd zijn als zoon- of dochterlief niet slaagt. Wie een heel jaar school loopt, heeft toch recht om te slagen? Wie 600 of 900 euro inschrijvingsgeld betaalt en een heel jaar tijd doorbrengt in collegezalen heeft toch recht op een diploma?

Radertjes

De rol van consument plaatst ons in een passieve positie die ons ertoe brengt om te willen kopen wat we menen nodig te hebben. Uiteraard is het product dat we kopen nooit dàt, wat leidt tot nieuwe onvrede. Zo’n systeem loopt volgens de Franse psychoanalyticus Jacques Lacan op wieltjes, maar het draait de mensen dol.

Precies de dolgedraaide radertjes in de machine leren ons de waarheid over de machine. We zien een groeiende groep leerlingen die afhaakt in ons onderwijssysteem of zich slechts met psychiatrische labels kan handhaven, en een grote groep van opgebrande leerkrachten die vaak ook een beroep doen op medicatie om stand te houden.

De psychiatrische diagnoses worden ondertussen veelal gesteld zonder het perspectief van het kind in rekening te brengen en zonder te kijken naar zijn inbedding. Kijk naar de criteria voor ADHD: het zijn de tegenhangers van het ideaalbeeld van de aandachtige en rustige leerling die past in het systeem. Anderen worden opmerkelijk snel beschouwd als gestoord. Diagnosen functioneren daarbij als verantwoordingen, die zouden moeten verklaren waarom iemand niet naar behoren meedraait.

Kolenmijn

Zelf heb ik verschillende keren gezien dat het gedrag van kinderen spectaculair wijzigt door ze van school of systeem te laten veranderen. Een meer project- en kindgerichte aanpak laat labels soms verdwijnen als sneeuw voor de zon. We kunnen dat kind of die jongere met zijn storend gedrag dan ook anders bekijken: als kanarie in de kolenmijn die ons iets leert over de ideologie die we al handelend reproduceren.

Vroeger namen mijnwerkers een kanarie mee onder de grond. Wanneer de kanarie stopte met fluiten, was dat een teken dat er giftige gassen vrijkwamen en dat men dringend moest evacueren. Op onze beurt kunnen we de grote groep van leerlingen met een stoornis of faalangstige studenten begrijpen als dragers van een belangrijke boodschap over het systeem waarin ze functioneren.

De groep van leerlingen met een stoornis en de afhakers uit het systeem zijn de echte ideologiecritici van onze tijd. Zij leren ons dat ons samenlevings- en onderwijssysteem neveneffecten heeft die we onvoldoende herkennen en erkennen. Misschien luisteren we te weinig naar wat zij te vertellen hebben over het systeem waarin ze moeilijk hun gading vinden. Als we ons onderwijs willen optimaliseren, moeten we misschien vooral eens ons licht opsteken bij degenen die op een of ander punt niet goed presteren.

De opgebrande leerkracht is ook zo’n kanarie in de kolenmijn. Het is vaak iemand die een degout heeft van de mallemolen, van de leerplannen, van de visitaties, van de tijdsdruk die ervoor zorgt dat er weinig ruimte is voor ongedwongen interacties met de leerling waarin een passie voor het vakgebied of voor bepaalde leerstof centraal staat.

Limieten

Bij stoornissen bij leerlingen of burn-outs bij leerkrachten, kijken we vaak te eenzijdig naar het disfunctioneren van een mens. Het krijgt echter gestalte in een context, hier die van ons onderwijssysteem. Disfunctionerende individuen getuigen in die zin van uitwassen in ons onderwijs waar we meer aandacht aan moeten besteden.

Planmatig en competentiegericht werken heeft voordelen, maar het creëert een restgroep van afhakers en uitvallers die niet meekunnen of niet meewillen. In die zin ben ik blij met de recente campagne Gun kinderen hun eigen label in Nederland. Enerzijds biedt deze een aanzet om anders te kijken naar kinderen met problemen. Anderzijds brengt het filmpje naar voor dat deze groep van kinderen belangrijke eigenschappen hebben die in ons onderwijs te weinig een plek krijgen.

De tijd is gekomen om limieten te stellen aan vaste leerpakketten die leerlingen moeten verwerven. Om in te zetten op ontmoeting. Het onderwijs moet kinderen en jongeren met veel zaken kennis laten maken en hun ruimte bieden om in functie van hun interesse een passie en creativiteit te ontwikkelen – van in de kleuterklas tot in het hoger onderwijs.

Posted in adhd, burnout, diagnoses, medicalisering | Reacties staat uit voor Kanaries in de leerfabriek

Autisme en Waanzin

Boekbespreking van “Filosofie van de waanzin” van Wouter Kusters en “Het autistische brein” van Temple Grandin in De Morgen van 11 juni 2014.

Autisme verrijkt onze cultuur

Mensen met psychische problemen gaan we vaak uit de weg. We hebben ze liever niet als vriend, buur of collega. Alsof ze ziektekiemen verspreiden die ons kunnen aantasten. Dat dat onzinnig is, betogen Wouter Kusters en Temple Grandin in twee heel verschillende boeken met een identieke boodschap.

Pas wanneer ze onder de scanner van de wetenschapper liggen, vinden we hen interessant. Vreemde hersenen, onstabiele genen, daar lezen we graag berichten over. De laatste jaren is er op dit vlak trouwens heel wat in kaart gebracht. Blijkt dat onze biologie volgens complexe patronen verbonden is met onze omgeving en langs deze weg ons functioneren bepaalt.Heel mooi, die vooruitgang, maar beantwoorden de kronkels van de menselijke geest aan hersenpatronen? Laat staan aan kruisjes op een vragenlijst? Of meer nog, helpt al die kennis om als gewone sterveling een plek te vinden in het leven?

American Psycho

In Filosofie van de waanzin stelt Wouter Kusters alvast van niet. Wouter Kusters is een Nederlandse taalkundige en filosoof die zelf twee episodes van waanzin meemaakte en daar een aantal boeken over schreef. Enerzijds belicht hij de onmenselijke manier waarop psychiatrische patiënten soms nog altijd behandeld worden. Soms krijgen ze enkel maar pillen of belanden ze al te snel in de isoleercel. Anderzijds gaat hij in op hoe het precies is om psychotisch te zijn. Deze laatste vraag staat centraal in zijn nieuwe boek. Van de biologische psychiatrie heeft Kusters geen hoge pet op. “Als we werkelijk denken dat we iemand beter begrijpen door zijn hersenen te analyseren maken we dezelfde fout als Patrick Bateman uit het serial killer-verhaal American Psycho”, stelt hij. “Bateman wil o zo graag het geheim van de vrouw leren kennen en zaagt daarom enkele exemplaren in stukken. Na jachtig graven in ingewanden begint het hem langzaam te dagen dat het innerlijk van de vrouw niet in haar binnenste te vinden is.” Kusters boodschap is duidelijk: willen we psychiatrische problemen doorgronden, dan moeten we ons niet blindstaren op het brein, maar wel ‘de ervaring’ centraal stellen.

Filosofie van de waanzin is een heel bijzonder boek dat ook in de internationale literatuur nauwelijks een tegenhanger kent. Eerst neemt Wouter Kusters de lezer rustig mee in literatuur over de waanzin. Heel fijntjes zet hij uiteen wat iemand in een psychose meemaakt: hoe denk je dan? Wat stelt de gewone wereld nog voor wanneer je in een episode van waanzin verkeert? Vragen die hij beantwoordt met behulp van inzichten van denkers, getuigenissen van lotgenoten en op basis van zijn eigen ervaringen. De notie van tijd en ruimte vervaagt in een psychose, de werkelijkheid komt op haar kop te staan. Net zoals de filosoof botst de waanzinnige op fundamentele vragen omtrent het ‘zijn’, de ‘waarheid’ of het ‘bovennatuurlijke’. Filosofie van de waanzin is niet alleen een goed filosofieboek, maar ook een unieke getuigenis over de waanzin als diep menselijke ervaring.

Gevoelig/ongevoelig

Zoals de titel Het autistische brein reeds doet vermoeden,  is Temple Grandin positiever over de neurobiologie. Temple Grandin is een Amerikaanse dame met autisme die naast haar werk als hoogleraar dierwetenschappen verschillende boeken schreef over autisme. In Het autistische brein hanteert ze twee invalshoeken. Enerzijds belicht ze wat wetenschappers intussen weten over autisme en gaat ze dieper in op hersenonderzoek en genetica. Passioneel bespreekt ze een hele reeks studies en zet ze uiteen hoe de lichamelijke hardware bij autisme vermoedelijk ineen zit. De centrale gedachte is dat het brein anders functioneert dan bij ‘normale’ personen. Daardoor zijn mensen met autisme opvallend gevoelig voor sommige prikkels, zoals andermans blik of bepaalde geluiden. Voor andere zaken, zoals impliciete sociale regels, blijven ze dan weer frappant ongevoelig. Heel mooi is dat Temple Grandin op het unieke van iedere mens focust. Terwijl het etiket ‘autisme’ impliceert dat iedereen met dit label de werkelijkheid ongeveer op dezelfde manier ervaart, geeft ze aan dat dit niet zo is. Terwijl de een heel gevoelig is voor geluiden, is de ander heel gevoelig voor aanraking. Terwijl de een heel sterk in beelden denkt, staat bij de ander het woord centraal. Geen wonder dus dat de auteur sterk ingaat tegen de DSM-5, het diagnostische etikettenhandboek van de Amerikaanse psychiatrische vereniging. Temple Grandin nodigt uit om het unieke karakter van elke persoon centraal te stellen en moedigt onderzoekers terecht aan om zich te richten op de studie van specifieke probleemervaringen. Anderzijds bespreekt ze hoe mensen met autisme de wereld ervaren. Vaak zijn het inventieve denkers die niet gehinderd worden door conventies. Terwijl anderen zich blindstaren op details, leggen zij verbanden die anderen eerst niet zien. Met tal van voorbeelden uit kunst en wetenschap toont ze aan dat het autistische denken onze cultuur verrijkt. Temple Grandins eigen academische werk illustreert deze stelling trouwens opperbest. Autistisch denken is geen ziekte, maar een variant binnen de waaier van het menselijk functioneren.

Beter luisteren

Waar Filosofie van de waanzin een doorwrochte duik in de diepte van de waanzin is, leest Het autistische brein als een tocht door het spectrum van de autistische ervaring. Twee totaal verschillende boeken die stammen uit twee totaal verschillende tradities. Temple Grandin geeft de lezer tips om beter om te gaan met autisme. Wouter Kusters daarentegen houdt zich ver van enige wijze raad en zet ons zelf aan het werk. De auteurs pleiten beiden om beter te luisteren naar mensen die psychisch anders functioneren. We kunnen van hen iets leren, zoveel is duidelijk.

Posted in diagnoses, literatuur, pleidooi voor kliniek, psychosen | Reacties staat uit voor Autisme en Waanzin

Een kind is geen label

Interview door Bieke Purnelle voor De Wereld Morgen op 14 mei 2014:

Stijn Vanheule is klinisch psycholoog en psychoanalyticus. Hij is als hoofddocent verbonden aan de Vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie van Universiteit Gent, en lid van de New Lacanian School. DeWereldMorgen had een gesprek met hem over een van zijn stokpaardjes: labeling, diagnosedrift en psychomedicalisering bij kinderen.

Stijn Vanheule is ook auteur van onder meer Psychose anders bekeken en Diagnosis and the DSM: A Critical Review, een boek waarin hij brandhout maakt van de DSM-5 (‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’), de nieuwe bijbel van de psychiatrie. Het handboek werd gepubliceerd door de American 
Psychiatric Association en functioneert in ons land als leidraad voor heel wat beslissingen inzake zorg. Mensen met psychische problemen, maar zonder DSM-diagnose, hebben bijvoorbeeld vaak geen recht op zorg en ondersteuning.

Daarnaast maakt hij zich met regelmaat druk over het epidemische karakter van psychiatrisering en etikettering bij kinderen.

Het aantal kinderen met een diagnose van een of andere psychische stoornis is in twintig jaar tijd met bijna 40 procent gestegen. Het gebruik van psychoactieve geneesmiddelen is zowat verdriedubbeld. Met name het gebruik van ADHD-medicatie is met 400 procent toegenomen. Zijn er zoveel meer ‘gestoorde’ kinderen in onze samenleving of is er iets anders aan de hand?

“Eerst en vooral doet de zorg te veel aan checklistdiagnostiek: diagnoses worden al te vaak gesteld op basis van eenvoudige checklists en houden geen rekening met context en ervaring. Vooral de context wordt schromelijk over het hoofd gezien, terwijl dat nu net een variabele factor is en je daar dus vrij makkelijk iets aan kan doen. Een voorbeeld: een kind functioneert niet in een bepaald onderwijssysteem of -methode en gedraagt zich onaangepast. Men verplaatst het kind naar een ander schoolsysteem en het probleemgedrag verdwijnt. Het allerbelangrijkste, namelijk in welke omgeving een kind zich ontwikkelt, wordt over het hoofd gezien in het huidige zorgbeleid. Heel wat diagnoses vertalen dus geen psychisch probleem, maar wel een mismatch tussen kind en omgeving. Bovendien is karakter of temperament hebben iets helemaal anders dan gestoord zijn.”

“Daarnaast groeien kinderen in een andere samenleving op dan twintig jaar geleden. We leven ons in een hoogtechnologische kennismaatschappij, waarin kinderen haast nonstop geprikkeld worden. Bovendien brengen onze kinderen nauwelijks nog ongesuperviseerde tijd door. Er wordt constant op hen gelet. Gewoon vrij spelen zonder dat er iemand toezicht houdt, zoals vroeger heel gewoon was, is zeldzaam geworden.”

“Ons onderwijssysteem is ook erg competentiegericht: de leerplannen en einddoelen staan centraal. Het voornaamste doel is iedereen naar die einddoelen leiden binnen een welbepaalde afgebakende tijd. Ons onderwijssysteem is niet aangepast aan de maatschappelijke veranderingen. Dat zou boven aan de prioriteitenlijst van de volgende onderwijsminister moeten staan.”

“Wanneer er over hervorming wordt gepraat, dan moet het ook gaan over hoe we met een diversiteit aan kinderen willen omgaan in de huidige en toekomstige samenleving. Onze maatschappij heeft geen brave kinderen nodig. Geef actieve en ondernemende kinderen een plek waar ze zich kunnen ontwikkelen. Besteed in de lerarenopleiding aandacht aan het leren omgaan met kinderen, ook met kinderen die afwijken van de norm.”

Heeft al die labeldrift ook een impact op hoe kinderen zich ontwikkelen?

“Wanneer je een kind een etiket opplakt, dan maak je er een stereotype van. En het werkt blamerend. Het label of het etiket werkt als een soort virtuele gevangenis. Kinderen gaan zich ook vereenzelvigen met dat label en zich ernaar gedragen (self fulfilling prophecy). Als je iemand vertelt dat je in hem gelooft, dan krijgt die persoon meer zelfvertrouwen. Maar dat werkt ook in de andere richting: als je een mens maar vaak genoeg vertelt dat hij/zij luid, bazig, grappig is, dan zal de persoon in kwestie zich ook als dusdanig gaan gedragen.”

“Er is ook nog niet onderzocht wat zo’n label doet met de ontwikkeling van kinderen. En al evenmin wat voor effect het gebruik van psychofarmaca heeft op lange termijn. We zijn zo voorzichtig en angstig met drugs, alcohol en roken wanneer het over kinderen gaat, maar over het dagelijks toedienen van medicatie aan een opgroeiend kind stellen we ons geen vragen, terwijl rilatine net zo goed een drug is, zij het een conventioneel aanvaarde.”

“Bovendien zijn er heel wat kinderen die zelf geen last ondervinden van hun gedrag, die zich prima in hun vel voelen. Toch krijgen ze probleemgedrag aangepraat. Volwassenen observeren en beoordelen kinderen. Het oordeel van het kind zelf wordt niet in beschouwing genomen. Hoe kinderen hun eigen gedrag ervaren telt niet mee. Dat is ondenkbaar bij volwassenen. In de psychiatrie geldt de regel dat je volwassenen geen diagnose mag geven als ze daar niet zelf om vragen. Het gaat eigenlijk voorbij aan de kinderrechten dat men die ervaringscomponent niet hanteert voor diagnoses bij kinderen.”

Eens een kind het etiket ADHD of ASS krijgt opgeplakt, raakt het daar nooit meer vanaf. Zijn dat soort stoornissen, gesteld dat er werkelijk sprake is van een stoornis, voor altijd?

“Labels als ADHD en ASS worden als stabiel gezien. Maar dat klopt niet. Heel wat kinderen vertonen op een gegeven moment of gedurende een periode bepaalde verschijnselen, maar die blijken te verdwijnen wanneer de context waarbinnen ze zich bewegen aangepast wordt. Zodra je de schoolomgeving of opvoedstijl verandert, verandert het gedrag.”

“Het onderzoek naar dergelijke neurobiologische stoornissen focust zich op de genetica. De symptomen worden zuiver biologisch bekeken en bestudeerd. Maar tot nader is er niets bewezen, alle onderzoek ten spijt. Het gaat nog steeds om veronderstellingen. Er is nog nooit aangetoond dat er een genetische factor bestaat die dergelijke stoornissen veroorzaakt. Er wordt voorbijgegaan aan de context. Nochtans kan je genen niet veranderen en context wel. Alleen wordt er heel wat geld verdiend met psychoactieve medicijnen.”

Vanwaar dan toch die onweerstaanbare aandrang om te meten, testen en te etiketteren?

“Men is vergeten dat statistiek eigenlijk beschrijvend bedoeld is, en niet voorschrijvend. Dat geldt voor heel wat dingen. Elke ouder kent wel de dwangbuis van groeicurven en ontwikkelingssprongen waarin de consultatiebureaus hen van bij de geboorte van hun kind proberen te wurmen. Maar kinderen ontwikkelen zich niet allemaal aan hetzelfde tempo. Als je baby niet rechtopzit tussen de leeftijd van vier en zes maanden, dan wordt er al alarm geslagen. Meestal is dat nergens voor nodig. Statistiek geeft enkel aan hoe de meerderheid zich gedraagt. Afwijkingen van die gemiddelden zijn dus geen stoornissen, maar gewoon normaal.”

Zijn er ook kinderen die wel degelijk gebaat zijn bij labels en medicatie?

“De groep kinderen die een etiket krijgen is allesbehalve een homogene groep. We hebben een aantal kinderen van dichtbij gevolgd. We zien kinderen die zelf vertellen dat ze zonder rilatine niet normaal functioneren en in de gevangenis zouden belanden. Maar andere kinderen vertellen dat hun creativiteit hen ontglipt wanneer ze medicatie slikken en dat het voornaamste positieve aspect voor hen is dat hun ouders minder boos zijn op hen. Ook opvallend: een kind dat vertelt dat rilatine onzin is want dat hij ze achterhield en dus niet innam, maar toch positieve reacties kreeg op zijn ‘verbeterde’ gedrag.”

“Het voordeel is vooral dat het niet de schuld van het kind is. Het kind is niet stout, maar ‘gestoord’. Voor mij persoonlijk wegen de nadelen echter zwaarder door: het feit dat  kinderen worden wat anderen zeggen dat ze zijn en nooit meer van dat etiket af geraken. En het feit dat de problematiek voornamelijk vanuit een neurobiologisch perspectief worden bekeken en niet vanuit de context, de omgeving van het kind. Ik denk dat het essentieel is dat we elk kind bekijken als een individu in plaats van als een label of een stoornis.”

 

Posted in burnout, interview, medicalisering, pleidooi voor kliniek | Reacties staat uit voor Een kind is geen label

Gesprek in Café Corsari: Waarom beter geen diagnostiek met de DSM-5?

Op 1 mei 2014 was ik te gast in het één programma Café Corsari voor een gesprek over de DSM-5, labeling en medicalisering. Kort geef ik ook aan wat we beter wel doen: problemen bekijken binnen hun context! Hieronder te bekijken.

Posted in diagnoses, interview, medicalisering | Reacties staat uit voor Gesprek in Café Corsari: Waarom beter geen diagnostiek met de DSM-5?

Het einde in zicht? Over diagnostiek met de DSM

 

Op 17 april 2014 verscheen naar aanleiding van mijn boek ‘Diagnosis and the DSM: A Critical Review’ in De Morgen een interview door Sofie Mulders: hier te lezen:


Stijn Vanheule geeft de strijd niet op. Toen een klein jaar geleden de ‘DSM-V’ verscheen, trok de professor psychologie (UGent) fel van leer tegen de zogenaamde bijbel van de psychiaters. Nu maakt hij met een wetenschappelijke publicatie brandhout van de betrouwbaarheid en validiteit van de DSM (‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’).”In de jaren zestig en zeventig rees de kritiek op de toenmalige manier van diagnosticeren”, start Vanheule. “Psychiaters werkten met zogenaamde prototypes: uitgebreide beschrijvingen van welke symptomen een patiënt ervaart. Tegenstanders wierpen op dat die methode tot te veel verschillende en subjectieve diagnoses zou leiden. Het werken met checklists, de methode waarop de DSM gebaseerd is, zou daarvoor een oplossing moeten bieden.”Een diagnose wordt gesteld op basis van criteria waaraan een patiënt al dan niet beantwoordt. Als u bijvoorbeeld aan zes van de tien kenmerken van depressie voldoet, dan krijgt u het label ‘depressief’. Die methode moet zorgen voor meer consistente diagnoses, volgens de opstellers van de DSM. Maar dat klopt niet.”

Manipulatie

In zijn studie toont Vanheule aan dat er nauwelijks valabele studies zijn die bewijzen dat de DSM- diagnose betrouwbaarder is geworden in vergelijking met de vroegere prototypische methode. En zo toont Vanheule aan, er zijn studies die bewijzen dat de diagnoses met het gebruik van de DSM net niét betrouwbaarder zijn geworden.”In de jaren zeventig hanteerde men erg strenge normen om de toenmalige ‘klassieke’ psychiatrie te beoordelen. Om tot de conclusie te komen dat ze niet betrouwbaar genoeg was. De DSM-methode wordt nu met veel lagere normen beoordeeld. Dat is een vorm van wetenschappelijke manipulatie. Het is misschien wat minder zichtbaar, omdat je niet echt kunt spreken van datavervalsing, maar je norm gaan aanpassen in functie van waar je wilt uitkomen, is niet bepaald wetenschappelijk.”Bovendien, zegt Vanheule, moet men zelfs met die lagere norm concluderen dat de DSM-methode iets minder betrouwbaar is dan de vroegere prototypische methode.Patiënten gedetailleerd en uitgebreid observeren, en de sociale, culturele en persoonlijke context in kaart brengen: dat moet de kern zijn van psychiatrische diagnostiek. “Bij de DSM-methode is dat daarentegen maar het sausje. Eerst moet er een diagnose komen, op basis van de checklists, en daarna kan er eventueel nog wat rekening gehouden worden met de context. Dat is een fundamenteel foute manier van diagnosticeren.”Een groot deel van de depressies, bijvoorbeeld, moet je bekijken als het samenkomen van een aantal breukvlakken in iemand zijn leven. Zo kun je te maken krijgen met een diepe ontgoocheling op een aantal vlakken in je leven, zoals je werk, je relatie, je familie, ervaringen uit het verleden. Ook migratie en trauma’s zorgen voor dergelijke breukvlakken. Om een juiste diagnose te stellen is het cruciaal om depressieve symptomen binnen die context te begrijpen, in plaats van af te vinken aan welke criteria van depressie de patiënt al dan niet beantwoordt.”Komt daarbij dat de criteria in de DSM- methode te vaag zijn, zegt Vanheule. Hij geeft het voorbeeld van een kind dat aan een aantal

kenmerken van ADHD zou beantwoorden. “Rusteloosheid, wat is dat precies? Of overbeweeglijkheid? Zulke symptomen moeten we veel juister en genuanceerder definiëren. Met andere woorden: we moeten terug naar de basics. De context begrijpen, en de symptomen gedetailleerd in kaart brengen. Dat is veel minder ambitieus dan denken dat we stoornissen duidelijk kunnen onderbrengen in categorieën. Het is ook realistischer, want het sluit veel dichter aan bij wat mensen werkelijk ervaren en voelen.”Wil je een diagnose stellen die zo goed mogelijk vat wat mensen ervaren, dan moet je dus de tijd nemen om te luisteren en te observeren, zegt Vanheule. Meteen een van de pijnpunten in de hedendaagse geestelijke gezondheidszorg: gebrek aan tijd. Tijd is geld, en vaak is het een kwestie van zoveel mogelijk mensen te zien in zo weinig mogelijk tijd, en zo snel mogelijk een diagnose te stellen.

Grijze zone

“Ben ik aan het vechten tegen windmolens? Misschien wel. Maar als je geen grondige diagnose kunt stellen, kun je ook niet tot een grondige en effectieve behandeling komen. Meer zelfs, de groep van mensen die écht een behandeling nodig heeft, komt in de verdrukking door de talrijke mensen die in een grijze zone zitten.”Er zijn wel degelijk kinderen die heel moeilijk overweg kunnen met hun eigen mentale en fysieke rusteloosheid. Maar omdat iedereen een eigen invulling geeft van die begrippen, krijg je een grote grijze zone van kinderen die ook aan ADHD zouden lijden, terwijl daar misschien heel andere factoren van invloed zijn.”Als bepaalde mensen terecht een diagnose krijgen en anderen niet, wordt het wel heel moeilijk om te begrijpen waarom bepaalde behandelingen werken of niet. En zo blijven mensen met een zware problematiek in de kou staan.”De boodschap van Vanheule is duidelijk. “Zowel aan de overheid als aan mijn collega’s zeg ik: gooi de DSM overboord. De DSM heeft decennialang gepretendeerd een betrouwbaar en valide instrument te zijn in psychiatrische diagnostiek. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat dit niet klopt. De DSM-methode zakt als een pudding in elkaar.”

Stijn Vanheule, Diagnosis and the DSM: A Critical Review, is net verschenen bij Palgrave Macmillan.

SOFIE MULDERS
© 2014 De Persgroep Publishing

 

Posted in adhd, diagnoses, medicalisering, onderzoek, pleidooi voor kliniek | Tagged | Reacties staat uit voor Het einde in zicht? Over diagnostiek met de DSM