Herstel als existentiële en relationele uitdaging

Herstel is een buzzwoord: een modewoord zonder specifieke betekenis. Waarschijnlijk wordt het precies daarom zo gemakkelijk in de mond genomen. Of het nu gaat om beleidsmedewerkers, professionals of zorggebruikers: iedereen is gewonnen voor herstelgericht werken. Maar wat verstaan we precies onder ‘herstel’?

Het zijnstekort als uitgangspunt

Vanuit mijn theoretisch referentiekader beschouw ik herstel als een existentiële uitdaging én als een proces in verhouding met de ander. In deze tekst werk ik deze kerngedachte uit. Ik begin met een stuk theorie. Vervolgens beschrijf ik wat deze theorie te bieden heeft voor het denken over herstel.

Mijn inspiratiebron is het werk van de Franse psychoanalyticus Jacques Lacan. Bij hem haal ik een specifieke visie op het symptoom en op de band met de ander. Ik zal toelichten dat het symptoom een zelfbevraging met zich meebrengt, en dat onze verhouding met de ander eigenlijk getuigt van een wanverhouding waar we vorm moeten aan geven.

Wat is een symptoom?

Binnen het biomedische model is het symptoom een teken van ziekte. De verklaring voor het symptoom is de ziekte of de stoornis. De ambitie van de biomedische benadering is een weten over die ziekte of stoornis ontwikkelen dat op velen van toepassing is. Vandaar de zoektocht naar het ontregelde brein, het zieke organisme of het kwetsbaar makende gen als vermeende oorzaak van een psychische problematiek.

Interventies bewandelen binnen dit model de omgekeerde weg. Ze zijn er op gericht om de ziekte weg te werken, of op zijn minst de verstoorde processen in het lichaam te onder- drukken. Binnen die visie is het symptoom een defect dat hersteld moet worden. Lukt het om degelijk herstel te bewerkstellingen, dan verdwijnen de symptomen.

Psychoanalytisch meen ik ook dat symptomen kunnen verdwijnen. Ik benader het symptoom echter niet vanuit de ziekte, maar vanuit de ontwrichting die ze met zich meebrengt. Psychische problemen zoals hallucinaties, terugkerende zwarte gedachten of diepe angst – allemaal symptomen – stellen onze zelfervaring in vraag. Ze maken ons duidelijk dat we in de aansturing van ons psychisch leven niet zomaar aan het stuur zitten: in de intimiteit van onze eigen geest spelen tendensen die er voor zorgen dat we uitgerekend onszelf vreemd vinden.

Psychische problemen zijn bovendien ervaringen die we via onze wil of goede intenties niet zo maar onder controle krijgen. Ze getuigen van het andere in onszelf. Dit ontlokt een existentievraag; met name de vraag naar wie of wat ik precies ben. Lacan exploreerde dit probleem grondig.

Vier zijnsvragen maken ons kwetsbaar

Aan de basis van onze zelfervaring ligt een primair gemis. De mens wordt niet geboren als harmonieus wezen, maar met een zijnstekort. Dit zadelt ons op met een fundamentele kwetsbaarheid. De filosoof Friedrich Nietzsche schreef het reeds: de mens is een ziek dier. Onze instincten zetten weliswaar aan om te overleven, maar ze leren ons niet hoe we het leven moeten leven. Dit niet-weten vormt een centrale kwetsbaarheid voor ons allemaal.

Via opvoeding nemen we omgangsvormen en ideeën over vanuit de ons omringende cultuur. Zo weven we een web aan gedachten over dat zijnstekort. We zoeken en vinden in meerdere of mindere mate antwoorden om het leven te kunnen leven. Deze gedachten vormen een vangnet waar we op sleutelmomenten een beroep op doen. Bij de ene gaat dat vlotter dan bij de andere, omdat die zich veel vrijer beweegt in de wereld van de ideeën. Erge levensomstandigheden of pijnlijke gebeurtenissen kunnen bovendien gaten slaan in dit vangnet van gedachten, waardoor we ons vertrouwen verliezen, en er helemaal alleen voor staan.

Vier thema’s staan in onze ervaring van een zijnstekort centraal. Het zijn existentiële thema’s, die gaan over de vraag hoe we ons in het bestaan bewegen.

Het eerste thema gaat over man of vrouw zijn. We worden biologisch weliswaar in een bepaald lichaam geboren, maar van nature uit is het niet evident om onszelf man of vrouw te voelen. Samenleven met een lichaam is soms moeilijk. We ervaren onzekerheid en pijn wanneer ons lichaam ons verwart, in het bijzonder op het punt van onze seksuele identiteit. Uit onze cultuur, sociale contacten en opvoeding putten we antwoorden om met de vraag naar het man-zijn en vrouw-zijn om te gaan. We leren er praktijken die ons handelen aansturen. Soms lijken deze antwoorden echter niet adequaat. We raken verstrikt in het web van onze antwoorden of door omstandigheden, zoals trauma, wordt een gat geslagen in ons mentale vangnet. Psychische problemen kunnen de uitdrukking zijn van die confrontatie en de worsteling die er mee gepaard gaat. Vandaar dat we symptomen niet zomaar moeten wegvegen. Veel beter is het om aandachtig te luisteren naar wie psychisch lijdt en met hem of haar te onderzoeken wat er het leven zo moeilijk maakt. Naasten kunnen in dat proces betrokken worden, maar het laatste woord hierover moet liggen bij wie het probleem ondergaat.

Soms vraagt een symptoom om verlichting. Dan moeten we helpen om minder te lijden, bijvoorbeeld met medicatie. Voorbij deze eerste actie moeten we echter vooral beluisteren wat iemands leven zo moeilijk te leven maakt, zodat er kan worden nagedacht over aanpassingen en verandering.

Ons relationele leven vormt een tweede zijnsvraag. De filosoof Schopenhauer vergeleek mensen met stekelvarkens. Enerzijds hebben we de behoefte om dicht bij elkaar te zijn, maar wanneer die te dicht komt zijn andermans’ stekels al gauw pijnlijk. In ons relationele leven zit geen natuurlijke balans. Bovendien krijgen we te maken met de seksualiteit van onszelf en anderen, wat ons beroert en kwetst.

Ook dit is voor de mens geen natuurlijke evidentie. Opnieuw zoeken we antwoorden via opvoeding, samenleving en cultuur. Alle denkbeelden ten spijt, blijven we ook op dit punt evenwel kwetsbaar. Omstandigheden, gebeurtenissen en beslissingen binnen onze levensloop kunnen het leven soms een wrange smaak geven.

Hetzelfde patroon vinden we trouwens ook terug bij de vol- gende aspecten van zijnstekort.

Een derde existentiële kwestie gaat over ouderschap voor een kind, en kind-zijn in verhouding tot een ouder. Ook hier krijgen we te maken met zijnsonzekerheid. Ruimer straalt deze af op hoe we in ons leven omgaan met autoriteit en aansturing.

Het vierde existentiële punt is dat we leven in het licht van de dood. Elk lichaam sterft, en dit gegeven doet ons de vraag stellen naar hoe we de tijd tussen geboorte en dood invullen en hebben ingevuld. Niemand weet exact hoe een zinvol leven te leiden. Precies omwille van dit niet-weten zoeken we naar iets zinvols om in te geloven.

Psychische kwetsbaarheid

Deze vier vragen liggen aan de basis van de levenskeuzes die we maken. Dit wil niet zeggen dat we altijd zo bewust met die keuzes bezig zijn. In hoe mensen leven, keren die vier existentiële thema’s evenwel terug als rode draad. Meer nog, ze vormen de kern, of beter gezegd de leegte waarrond onze psychische kwetsbaarheid draait.

In het hedendaagse taalgebruik wordt het woord psychische kwetsbaarheid vaak te categoriaal gebruikt. Het lijkt alsof er, naast de psychisch kwetsbaren, een deel van de bevolking niet kwetsbaar is. Larie en apekool. We hebben allemaal af te rekenen met psychische kwetsbaarheid. De ene persoon kan daar makkelijker mee om dan de andere, omdat die door reële levensomstandigheden minder gekwetst of uitgedaagd is, of meer passende antwoorden heeft gevonden.

Een psychische crisis is in die zin altijd weer zowel een uitdaging als een nieuwe kans. Het is een uitdaging omdat die ons laat voelen hoe kwetsbaar we zijn, en hoe weinig controle we hebben over onszelf en over onze omstandigheden. Dit kan een diep lijden berokkenen. Het is tegelijkertijd een kans om nieuwe antwoorden te zoeken op oude uitdagingen (de existentiële kwesties) in nieuwe contexten (ons huidige leven).

Herstel als existentieel proces: IK 2.0

Zo kom ik bij een eerste betekenis die ik geef aan het begrip herstel. Mensen herstellen wanneer ze in hun leven niet langer weggevaagd worden door de existentiële uitdagingen die hen beroeren; wanneer ze zinvolle antwoorden of werkbare praktijken voor hun handelen kunnen vinden.

Voor sommigen wil dat zeggen dat de band met de ouders her- zien moet worden, voor anderen dat opgelopen trauma’s een nieuwe plek krijgen en voor nog anderen dat ervaren uitdagingen (geboorte van een kind, scheiding van partner …) een plaats vinden in het leven. Herstellen doen we wanneer we een nieuw web kunnen weven boven de leegte van het zijnstekort. Iets van de continuïteit in de ervaring van onszelf en anderen moet worden hersteld.

Psychische problemen zijn spontane eerste reacties op confrontaties met pijnlijke levenspunten en levenskeuzes. Het zijn reacties van een psychisme dat een antwoord en een evenwicht zoekt op wat verstorend werkt. Herstelgericht werken wil daarom zeggen dat we mensen tijd en ondersteuning geven bij het begrijpen van wat er speelt en bij het zoeken naar nieuwe antwoorden. Op die manier is herstel een existentieel proces.

Dit existentiële herstel bouwt voort op het mentaal doorwerken van uitdagingen en problemen. Wie herstelt, gaat zichzelf op een nieuwe plek in de wereld positioneren. Afhankelijk van de existentiële uitdaging waar ik voor stond, zal ik op een andere manier omgaan met kwesties als seksuele identiteit, partnerrelaties en vriendschap, ouder-kind relaties enzovoort. Wie herstelt, vindt zichzelf opnieuw uit: IK 2.0.

Inventiviteit en creativiteit

IK 2.0 ontstaat niet zomaar uit het niets. Creativiteit en inventiviteit zijn twee manieren om te reageren op situaties die geen vaststaand antwoord kennen; op situaties die gekenmerkt worden door een tekort. Vandaar dat ze ook in onze omgang met het centrale zijnstekort van cruciaal belang zijn. Tradities en het inspirerende voorbeeld van anderen kunnen ons weliswaar op weg zetten in onze vormgeving van het leven, maar hun bruikbaarheid is steeds ook beperkt. Creativiteit en inventiviteit zijn belangrijk omdat ze ons toestaan om anders te antwoorden.

Als typerend voorbeeld voor wat creativiteit is, verwijst Lacan naar de pottenbakker. Met behulp van een homp klei slaagt die er in om de leegte in te kapselen in de buik van een vaas. Wat we zien is de vaas, maar deze bestaat slechts omwille van de lege ruimte die ze afbakent. Zo’n creatieve act komt voort uit de kunde van de ambachtsman. Creativiteit heeft daarnaast ook te maken met het zoeken naar variatie; variatie in hoe we vorm kunnen geven aan de vaas.

Creativiteit in de omgang met het zijnstekort wil zeggen dat elk van ons op zoek gaat naar eigen vormgevingen; eigen manieren om het leven te leven.

Inventiviteit is radicaler en wil zeggen dat men komt opdraven met radicaal nieuwe antwoorden. Einstein was een inventieve geest. Hij veegde bestaande opvattingen in de fysica van de tafel en poneerde iets nieuws. De Ierse schrijver James Joyce was ook inventief. Hij ontbond en reconstrueerde het Engels om vervolgens op een manier te schrijven die niemand hem had voorgedaan.

Psychische problemen kunnen ook nopen tot inventiviteit. Wie compleet van de kaart is door een psychische crisis, heeft geen boodschap aan de oude antwoorden en patronen.

Gezien dit grote belang van creativiteit en inventiviteit is het van ongelooflijk belang dat we bij het werken aan herstel inspelen op de affiniteiten van wie psychisch lijdt. We moeten zoeken tot welke activiteiten en expressievormen iemand zich aangetrokken voelt. Het is vaak door met die expressievormen te spelen en ze te verdiepen, dat men opnieuw een eigenheid kan vinden die bekoort.

Een prachtig voorbeeld daarvan vinden we in de documentaire Life Animated van de Amerikaanse journalist Ron Suskind. Hij brengt er het verhaal van zijn zoon Owen, die op driejarige leeftijd wegzonk in een geïsoleerde autistische leefwereld. Welhaast per toeval ontdekt de vader dat hij contact krijgt met zijn zoon indien hij hem aanspreekt als was hij een figuurtje uit een tekenfilm van Disney. Kleine Owen, die tot dan toe compleet gefascineerd was door de Disneyfilms, krijgt op die manier contact met zijn omgeving. Eerst door inventief de wereld te bekijken vanuit een Disneybril en vervolgens door creatieve varianten te vormen op de scenario’s van Disney. Owen Suskind heeft een verstandelijke achterstand ten aanzien van leeftijdsgenoten, maar door zijn affiniteiten te volgen vindt de kleine jongen een eigen weg.

De documentaire leert dat de weg naar herstel wordt geopend door zich toe te leggen op eigen affiniteiten in het leven. Door je interesses en passies te volgen, kan je manieren vinden om uitdrukking te geven aan wat je beroert. Uiteraard loopt dat veelal niet van een leien dakje en is het maar al ploeterend dat we een eigen weg uittekenen.

Het leven is ploeteren

Het goede nieuws is dat dit niet erg is. Ons uitgangspunt van het zijnstekort houdt in dat het automatisch passende leven niet bestaat; voor niemand. Slechts door creatief en inventief te ploeteren, kunnen we een plek vinden.

Iemand die een diepe psychische crisis doormaakt(e), voelt die basiswaarheid echter veel sterker aan. Wanneer we psychisch stabiel zijn, beheersen mensen veelal de kunst om naar het leven te kijken met oogkleppen. We beschouwen het leven dan vanuit een reeks evidenties. Om het met een flauwe grap te stellen: wanneer we psychisch stabiel zijn, is het leven evidence-based. Allerlei aannames en vooringenomenheden, sturen ons handelen dan aan. Wanneer we psychische problemen hebben, is dat niet het geval. We hunkeren dan naar evidenties, maar een eigen weg vinden we pas door een te banen. Op dat moment beseffen we dat het leven struggle-based is. Ploeteren is ons lot.

Het antwoord dat we op die manier kunnen vinden, schiet echter per definitie tekort. We zwoegen en zoeken omdat er geen standaardantwoord bestaat. Elk antwoord dat we kunnen verzinnen is nooit het antwoord en slechts een antwoord. Dit zorgt voor een blijvend onbehagen. De ene voelt dit sterker aan dan de andere.

Dit wil niet zeggen dat herstel louter een psychologische kwestie zou zijn. De documentaire Life Animated toont het tegenovergestelde. Bij het werken aan herstel hebben we nood aan helende contacten en aan een omgeving die het zoekproces ondersteunt.

Herstel binnen een verbindend netwerk

Zo kom ik terecht bij mijn tweede hoofdpunt, met name de idee dat elke band met de ander bij nader inzien getuigt van een wanverhouding.

De mens wordt hulpeloos geboren met zijn zijnstekort. Alleen redden we het niet, wat ons enorm afhankelijk maakt van hen die ons omringen. Die anderen weten evenwel ook niet spontaan hoe ze met dat kleine wezentje moeten omgaan. Ouders worden affectief bewogen door de geboorte van een kind, maar weten niet zomaar hoe ze zich best opstellen. Er is geen natuurlijke kennis die ons toont hoe we met elkaar moeten omgaan. Dit zorgt voor een spontane wanverhouding. Er is een gemis aan vanzelfsprekendheid, wat leidt tot de noodzaak om uit te zoeken hoe we ons best tot elkaar kunnen verhouden. Ploeteren in het kwadraat dus.

Precies door dit hoge ploetergehalte is de band met de ander fundamenteel kwetsbaar. We moeten die verzorgen en zoeken hoe we een verbindend netwerk kunnen weven.

Personen die worstelen met een geschiedenis van verwaarlozing of misbruik hebben het op dit punt dubbel moeilijk. Nauwe contacten met anderen kunnen voor hen angstaanjagend zijn, waardoor hun kwetsbaarheid extra in de verf komt te staan. Relaties zijn niet spontaan constructief. In plaats van een verbindend netwerk kan er ook een verscheurende en kwetsende constellatie tot stand komen.

Bezorgdheid, onbegrip en macht

Wie in een acute psychose of een diepe depressie verkeert, voelt de realiteit van de wanverhouding met de ander veelal heel scherp aan. Plots lijken anderen niet meer berekenbaar en hangt er een waas van bedreiging of onbereikbaarheid over hun handelingen. Iets van de bestaande band met de ander gaat teloor.

Dit komt eveneens tot uiting in de interpersoonlijke impact van symptomen. Wie overvallen wordt door psychisch lijden is niet enkel een raadsel voor zichzelf, maar wordt ook een raadsel voor anderen. Anderen snappen niet zo goed wat er zich in je afspeelt. Op dat moment ontstaat er vaak een grote drang tot handelen. De omgeving vindt het functioneren van de lijdende persoon abnormaal. Daarom willen ze ingrijpen met de hoop om zo opnieuw orde op zaken te stellen. Degene met psychische problemen wordt op die manier onderworpen aan het regime van de bezorgde ander.

Positief aan die beweging, is dat het kan zorgen voor veiligheid. Een rustplek is zeer welkom wanneer je zelfervaring onstabiel en onveilig is. De ander kan helpen zorgen voor veiligheid en dit werkt herstellend. De chaos en het gewicht van de crisis kan er minder door worden.

De Franse geschiedkundige en filosoof Michel Foucault wees er echter op dat die onderwerping aan het regime van de ander ook een keerzijde heeft, en dat is macht. Daarbij moeten we niet enkel denken aan de machtsontplooiing die we soms zien bij gedwongen psychiatrische opnames. Foucault signaleert dat macht veel subtieler speelt. Doordat er een oordeel wordt geveld, gaat er met name macht spelen in de verhouding tussen de persoon met psychische problemen en de professional die hem of haar te hulp schiet. Dit bewerkstelligt een afhankelijke positie. Van zo’n professional verwachten we dat die weet wat er aan de hand is, evenals welke acties er moeten worden ondernomen. We vertrouwen ons toe, of worden toevertrouwd, aan zijn of haar diagnostische en therapeutische kunde.

Een gelijkaardige machtsverhouding ontstaat eveneens in dagelijkse contacten. Ook mensen uit de omgeving hebben vaak een oordeel over iemand die een psychische crisis mee- maakt, of heeft meegemaakt. Wat ze vreemd vinden aan de psychische crisis, breiden ze uit naar de volledige persoon. Niet alleen de psychische problematiek is vreemd, maar de persoon zelf is vreemd. Impliciet wordt dan gedacht dat je toch wel wat abnormaal moet zijn als je zo’n dingen meemaakt.

Stigma als barrière voor herstel

We hebben een specifiek woord voor wat dan ontstaat, met name stigma. Etymologisch verwijst stigma naar het merkteken of litteken dat vroeger met een hete pook of met een scherp voorwerp op iemands huid werd aangebracht. Wanneer je iets had mispeuterd, of tot slaaf werd gemaakt, kreeg je een dergelijke schandvlek zodat anderen zich bewust zouden zijn van je sociaal ondergeschikte rol.

Bij psychische problemen kan het oordeel van anderen werken als een stigma. Manifeste kwetsbaarheid gaat dan functioneren als iets negatief dat blijft kleven aan het beeld dat anderen van je hebben.

Typische reacties van anderen die gepaard gaan met stigma zijn: bevoogding (de ander weet het beter dan jij en dus moet je gehoorzamen), medelijden (de ander vindt je een sukkelaar) en uitsluiting (de ander wil zo min mogelijk met jou van doen hebben).

Dagelijkse interacties zijn de beste plek om die reacties te observeren. Zowel in de toon waarmee mensen met psychische problemen worden aangesproken als in de manier waarop interacties met hen vorm krijgen, zien we vaak bevoogding, medelijden en uitsluiting optreden. Hun oordeelsvermogen wordt in twijfel getrokken, men weigert halsstarrig om écht naar hen te luisteren en men verwacht vooral dat ze zich zoveel mogelijk conform de doorsnee medemens gedragen.

Herstel als relationeel machtsevenwicht

Bekeken vanuit de verhouding met de ander, is er maar sprake van herstel wanneer de interactiepatronen tussen mensen niet langer beheerst worden door stigma; wanneer anderen niet langer met jou omgaan als was je een tweederangsburger.

Vanuit de theorie van Lacan gedacht, is er geen spontane verhouding in het contact tussen mensen. Psychische problemen zetten die band verder onder spanning en doen ons nog meer beseffen hoe we ploeteren in onze onderlinge relaties. Ploeteren doen we echter altijd met twee. Precies daarom is het bedenkelijk wanneer een van de twee partijen zich van-uit een bevoogdende, medelijdende of afwijzende houding moreel boven de ander plaatst.

Wanneer kunnen we spreken van herstel in de band tussen subject en ander? Dit is wanneer er in het contact een machtsevenwicht komt, echt geluisterd kan worden en er ruimte komt voor de creatieve en inventieve manier waarop iemand zijn eigen IK 2.0-plek zoekt in het leven.

Om dit te bewerkstellingen, hebben professionals een passende ethiek nodig die hun handelen aanstuurt: een ethiek van de leegte. In ons omgaan met elkaar hebben wij vaak spontaan allerlei goede bedoelingen. Ideeën en handelwijzen die ons bevallen, leggen we graag aan anderen op. De psychoanalytische ethiek van de leegte moedigt ons aan om dat niet te doen en niet in plaats van de ander in te kleuren hoe het leven best wordt geleefd.

Besluit

Herstel is zowel een existentie-gebonden als een interactioneel proces. Om de existentie-gebonden component te duiden, vertrokken we bij de stelling dat een fundamenteel zijnstekort aan de basis ligt van onze zelfervaring. Op minstens vier punten (man of vrouw zijn; relaties; ouderschap; leven in het licht van de dood) hebben we geen spontane identiteit, wat zorgt voor een psychische kwetsbaarheid bij ons allemaal. Psychische symptomen drukken uit dat iemand beroerd raakte door existentiële uitdagingen, maar geen passend antwoord vond. Herstellen doen we wanneer we onszelf opnieuw kunnen uitvinden in verhouding tot zo’n uitdaging. Wie herstelt, vindt zichzelf opnieuw uit en creëert een IK 2.0. Creativiteit en inventiviteit zijn daarbij letterlijk van levensbelang. Willen we het herstelproces bevorderen, dan moeten we zorgen voor een helende omgeving die in functie van iemands affiniteiten het persoonlijke ploeterproces dat we allemaal doormaken effectief ondersteunt.

Herstel is ook een relationeel proces. We herstellen psychisch wanneer ook de band met de ander hersteld raakt. Psychische problemen gaan gepaard met een grote eenzaamheid. Wie ze doormaakt, snapt niet goed wat er gebeurt. Betrokken anderen doen dit veelal ook niet. Al te vaak wordt dit niet-weten afgewenteld op wie psychische problemen heeft: hij of zij is niet normaal en moet opnieuw in de pas lopen. Herstel houdt in dat stigma verdwijnt en een verbindend netwerk ontstaat waar met openheid geluisterd kan worden.

 

Stijn Vanheule

(Gepubliceerd in PSYCHE. Jaargang 30 (1), maart 2018, pp. 4-8)

 

Posted in diagnoses, herstel, Lacan, pleidooi voor kliniek, psychosen, recovery | Reacties uitgeschakeld voor Herstel als existentiële en relationele uitdaging

Open brief aan Dirk Bryssinck, laureaat Acco prijs psycholoog van het jaar 2017

Beste Dirk,
 
Dat we in een prestatiemaatschappij leven waarbij mensen hun gevoel van zelfwaarde in sterke mate samenhangt met hun gepercipieerde marktwaarde, hoef ik niet meer te vertellen. We weten dat al. Mensen gedragen zich als de marketeers van hun eigen leven. Ze hopen zichzelf en anderen de boodschap te verkopen dat ze geslaagd zijn. We willen streefdoelen halen, presteren op niveau en genieten zoals enkel kan in de glamour van onze verbeelding. Om dat te realiseren, beschouwen we onszelf en anderen als een te managen project met ‘potentials’, ‘targets’ en een ‘timing’. Echter, als onze mentale afvinklijst met verwezenlijkte targets niet zo gevuld is, worden we moedeloos. We worden zelf ‘target’ van een boemerang die in ons gezicht terugkeert. Dat hoef ik niet meer te vertellen, dat weten we al.
 
Friedrich Nietschze die wist ook iets, met name dat de mens een ziek dier is. Waar dieren met de evidentie van een instinct door het leven gaan, draait ons menselijk functioneren structureel in de soep. We ploeteren om te vinden hoe we goed kunnen leven, en best kunnen omgaan met anderen. Hoe minder we de evidenties van de maatschappij voor waar aannemen, of voor waar hebben kunnen ervaren, hoe meer we voor de opdracht staan om eigenhandig uit te zoeken op welke manier we er mee door gaan. Dit zieke-dier-gehalte – of zoals Jacques Lacan zou stellen: dit gebrek-aan-zijn – maakt ons als mens intiem kwetsbaar. Het vormt onze psychische kwetsbaarheid. Ingrijpende gebeurtenissen, of uitdagende leefomstandigheden kunnen deze kwetsbaarheid actualiseren en een wonde slaan die tot diep in onze vezels doordringt.
 
De mainstream hulpverlening biedt hierop vaak geen afdoend antwoord omdat ze zich ent op de evidenties van de maatschappij, en deze evidenties op kleinere schaal herhaalt. Mensen met psychische problemen worden dan onderwerp of voorwerp van allerlei professionele assessments. Die geven vervolgens aanleiding tot het formuleren van targets of ‘outcomes’ die we liefst zo efficiënt en effectief mogelijk bereiken. Wat dan centraal staat, is verandering of genezing in functie van een maatschappelijk ideaal van normaliteit. Groot onderhoud, nieuwe banden en terug de baan op.
Die aanpak werkt voor sommigen. Dit leidt er toe dat ze de draad opnieuw kunnen oppikken op de plek waar die hen eerder ontglipte. We weten echter ook, en ik ben blij dat jij dit sinds jaar en dag hebt aangestipt, dat die aanpak niet werkt voor een substantiële groep mensen die acuut of chronisch geconfronteerd worden met hun psychische kwetsbaarheid. Daardoor dreigen ze dubbel uit de boot te vallen: een eerste keer omdat ze hun draai niet vinden in de maatschappelijke tredmolen, en een tweede keer omdat ze de outcasts worden van de mainstream hulpverlening. Ofwel hebben ze binnen de DSM-logica meerdere diagnoses tegelijk, waardoor ze maar moeilijk een plek vinden binnen de keurig in hokjes opgedeelde zorg. Ofwel is hun probleem niet voldoende medisch of psychologisch voor de psy-werkers omdat ze vooral kampen met barre leefomstandigheden en sociaal isolement.
 
Plekken als Villa Voortman zorgen voor een alternatief; een alternatief dat maar bestaat bij gratie van de ‘ezelse’ koppigheid van sommigen om anders om te gaan met psychische kwetsbaarheid. Maar over deze karaktertrek zal ik nu niet uitweiden.
 
Het lopend doctoraatsonderzoek van Clara De Ruysscher binnen Villa Voortman leert dat een van de meest cruciale componenten van jullie werking bestaat uit het realiseren van een asielfunctie. Wellicht is dat geen verrassing. Toch iets meer daarover. De Brusselse psychoanalyticus Alfredo Zenoni maakt in zijn werk over het functioneren van instellingen een belangrijk onderscheid tussen de asielfunctie en de therapeutische functie. Meer en meer profileren GGZ initiatieven zich eenzijdig vanuit hun therapeutische functie: ze spitsen zich toe op het detecteren en verhelpen van psychische problemen. Een instelling, zo hoort men wel eens, is immers geen hotel, maar een plek waar moeilijkheden daadkrachtig worden aangepakt. Dergelijke daadkracht schrijft zich in binnen de logica van verandering of genezing in functie van een normaliteitsideaal. De asielfunctie staat daar diametraal tegenover en bestaat uit het aanbieden van vrije ruimte en tijd. Etymologisch stamt de term ‘asiel’ van het oud-Griekse woord ‘asylon’. Letterlijk betekent dat ‘vrijplaats’: het is een plek waar men niet gevat kan worden en waar men veilig is voor geweld. Een instelling realiseert deze functie als ze fungeert als toevluchtsoord waar mensen gewoon mogen ‘zijn’, waar ze veiligheid vinden tegen de onrust van de straat of andere gekmakende krachten. Een plek waar ze niet om hun oren worden geslagen met normatieve verwachtingen van buitenaf.
 
Wanneer de zorgzaamheid voor dergelijke vrijplaats wordt gecombineerd met het aanbieden van mogelijkheden tot individuele expressie en exploratie, zoals op echte ‘Villa-Voortman-momenten’ het geval is, kan iets anders ontstaan. Wat dan ontstaat, is een sociaal laboratorium en een plek voor expressie waar mensen elementen kunnen vinden of hervinden die houvast geven om te leven. Zo’n plek is zowel kwetsbaar als sterk. Ze is kwetsbaar omdat ze maar bestaat bij gratie van de ontmoetingen die hopelijk telkens opnieuw plaatsvinden; kwetsbaar omdat ze slechts functioneert in een aaneenschakeling van zorgzaam te benaderen momenten: Villa-Voortman-momenten. Daarnaast is ze ook sterk omdat ze heel concreet in haar werking toont dat de tegenstroom perspectieven tot leven biedt die de mainstream helemaal niet geeft.
 
Bedankt Dirk, om samen met alle andere bezoekers en bezielers van jullie initiatief ons te leren dat dergelijke Villa-Voortman-momenten geen pure utopie zijn. Ze bieden ons wel degelijk een houvast en een kritisch perspectief voor onze omgang met psychische kwetsbaarheid.
 
Gent, 23 mei 2017,
 
Big Hug,
 
Stijn
 
http://www.mensenkennis.be/algemene-psychologie/open-brief-aan-dirk-bryssinck-van-villa-voortman/
Posted in Lacan, medicalisering, pleidooi voor kliniek, psychosen | Tagged , , , | Reacties uitgeschakeld voor Open brief aan Dirk Bryssinck, laureaat Acco prijs psycholoog van het jaar 2017

depressiviteit beluisteren of wegslikken?

Recente cijfers van de Algemene Farmaceutische Bond over hoe de Belg antidepressiva gebruikt zijn opmerkelijk. In 1996 gingen per jaar iets meer dan 95 miljoen dagdosissen over de toonbank bij de apotheker. Twintig jaar later is dat meer dan 3 keer zoveel. In 2015 werden bijna 314 miljoen dagdosissen verkocht. Een stijging van 229% over 20 jaar tijd.

Frappant aan deze cijfers is de vrij constante toename over de jaren heen: elk jaar komen er ongeveer 11 miljoen dagdosissen bij komen. Anders gesteld: elk jaar slikken we per Belg 1 pil extra, en dat reeds 20 jaar lang.

In het Radio 1 programma ‘De wereld vandaag’ van 24 februari vertel ik aan Ruth Joos dat deze toename volgens mij geworteld is in onze manier van kijken naar depressieve ervaringen. We bekijken deze teveel vanuit een biomedische bril. Concreet wil dat zeggen dat we ons teveel richten op het louter vaststellen van symptomen (negatieve gedachten hebben over jezelf en je leven, last hebben van een sombere stemming…) en te snel denken dat deze veroorzaakt worden door een onevenwicht in de hersenen. Wie dat denkt, beschouwt antidepressiva snel als dé remedie.

Op die manier vergeten we dat depressieve ervaringen opduiken in een leven, en worden bepaald door wat in dat leven gebeurt. Ons levensparcours is hobbelig. Binnen relaties, in het gezin, op het werk of op school maken we allerlei mee dat ons tekent; gebeurtenissen waar we verstrikt kunnen in raken en die uitzichtloos kunnen lijken.

Het is veel zinvoller om depressieve klachten op die manier te benaderen: we moeten ze eerst en vooral beluisteren om zo via gesprekken manieren te vinden die helpen om aan de verstrikking te ontsnappen. Zo werken we als psychoanalytici wanneer mensen ons consulteren om een uitweg te vinden uit hun patstelling. Medicijnen kunnen (op bepaalde momenten; voor bepaalde mensen) een hulpmiddel zijn, maar wat primeert is iemands singuliere manier van in het leven staan.

Het interview met Ruth Joos is hier te beluisteren:

antidepressiva

Posted in diagnoses, interview, Lacan, medicalisering, pleidooi voor kliniek | Reacties uitgeschakeld voor depressiviteit beluisteren of wegslikken?

Van Montaigne naar de psychoanalyse en terug

Op 5 januari 2016 was ik met literatuurwetenschapper Alexander Roose (auteur van ‘De vrolijke wijsheid. Zoeken, denken en leven met Montaigne’) en met filosoof Vincent Caudron te gast bij Chantal Pattyn op radio Klara in het programma Pompidou. We spraken er over de essays van Michel de Montaigne. Ondanks hun leeftijd zijn deze nog steeds bijzonder interessant in het licht van de psychoanalyse, evenals om de moderne mens te lezen.

Hier te herbeluisteren (evenals op de site van Klara):

Montaigne

Posted in Geen categorie | Reacties uitgeschakeld voor Van Montaigne naar de psychoanalyse en terug

ADHD: labels geven of het functioneren in kaart brengen?

In dit interview met Lieven Vandenhaute over ADHD en slaapproblemen binnen het programma Nieuwe Feiten (Radio 1) op 3 december 2015 zet ik uiteen waarom een label en een pil niet volstaan. Wat we nodig hebben, is een een focus op het kind en niet op de stoornis. Geval per geval, zo moeten we denken.

Posted in adhd | Reacties uitgeschakeld voor ADHD: labels geven of het functioneren in kaart brengen?

Psychodiagnostiek anders bekeken

Wereldwijd is de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), het psychiatrisch handboek van de American Psychiatric Association, het meest gebruikte instrument om vormen van psychopathologie vast te stellen. Wanneer in 1952 de eerste versie verschijnt, is de DSM een bescheiden werkje. Binnen een bestek van 132 pagina’s bespreekt het handboek 106 stoornissen. Vele psychiaters kijken op dat moment neer op de DSM: een noodzakelijk kwaad waar bureaucraten misschien wel tevreden mee zijn, maar waar de clinicus niets mee aan kan. Anno 2013, wanneer in Amerika de vijfde versie van de DSM (DSM-5) op de markt komt, is de situatie helemaal anders[1]. Het handboek is intussen een klepper geworden die in het Nederlands 1211 bladzijden telt en 347 stoornissen rijk is. De DSM heeft in de tussentijd ook een heel andere status gekregen. Het kneusje van weleer is de ‘bijbel’ van de psychiatrie geworden. Zorgmanagers en overheden gebruiken het instrument om de geestelijke gezondheidszorg aan te sturen, zorgverzekeraars baseren zich op de DSM om de terugbetaling van behandelingen te regelen, studenten leren via het handboek wat psychiatrie is en onderzoekers vertrekken van de DSM om psychische aandoeningen te bestuderen.

De DSM-5 is net zoals de vorige versies van de DSM een classificatiesysteem. Het handboek deelt psychische problematieken op in categorieën en voorziet ze van een naam, zoals ‘depressie’ of ‘autisme’. De DSM-stoornissen zijn intussen gemeengoed geworden. De populaire cultuur is dol op een vleugje gestoordheid en via internet kan zowat iedereen zonder moeite te weten komen wat die stoornissen precies inhouden. Meer nog: psychiatrische stoornissen zijn een politieke factor geworden. Wie een stoornislabel op zak heeft, krijgt toegang tot zorg en begeleiding. Een stoornis verleent een individu rechten waar niet iedereen aanspraak op kan maken.

Ondanks deze populariteit is de DSM omstreden. Het handboek kwam tot stand via overleg tussen psychiaters. Op zich is daar niets mis mee. Wetenschap boekt vaak vooruitgang door een volgehouden dialoog tussen vakgenoten. De dialogische basis van de DSM dient ons echter ook alert te maken: de inhoud van het handboek niet zomaar voor waar aan te nemen. Een diagnostisch instrument als de DSM-5 moet zorgvuldig gewikt en gewogen worden. Een diagnostisch instrument heeft immers maar waarde indien het een goed vertrekpunt vormt om gegronde en consistente beslissingen te nemen die passen binnen een ruimer en coherent theoretisch kader over psychopathologie. Het handboek heeft een enorme impact op het leven van velen en precies daarom moeten we goed weten op welke basis de DSM-5 precies rust. Levert de DSM-5 effectief een goed vertrekpunt om gegronde en consistente beslissingen te nemen? Of laat het handboek ons maar wat aanmodderen in ons denken over psychische problemen? Gebruikers van de DSM gaan er vaak van uit dat het handboek wetenschappelijk gezien in orde is. Het is het vlaggenschip van een erg prestigieuze professionele vereniging en het woordje ‘statistical’ uit de titel van het handboek doet vermoeden dat er heel wat cijferwerk aan vooraf gegaan is. In werkelijkheid is de DSM helemaal niet opgebouwd op basis van onderzoek, maar via stemming in commissies die werken met geheimhouding. Al te vaak functioneert de DSM effectief als een bijbel: een geschrift dat zou openbaren hoe de wereld van het psychisch leed precies in elkaar zit. Het gevolg is navenant. Zowel professionals als mensen zonder speciale scholing gaan veelal resoluut en onbedachtzaam om met de stoornislabels uit het handboek.

Een belangrijk pijnpunt is de betrouwbaarheid van de DSM. Betrouwbaarheid is een methodologisch begrip dat iets vertellen over de kwaliteit van wetenschappelijke instrumenten. Een meetinstrument is betrouwbaar indien het ons toelaat om consistente vaststellingen te doen: telkens wanneer we hetzelfde fenomeen beschouwen komen we tot dezelfde vaststelling.

In de begindagen van de psychiatrie vertrok de psychodiagnostiek niet van de checklists met symptomen die we nu kennen uit de DSM-5, maar van prototypische beschrijvingen of klinische beelden voor diverse vormen van diverse vormen van psychopathologie. Door tal van administratieve bekommernissen werden vanuit deze beschrijvende beelden classificatiesystemen ontwikkeld zoals de DSM. Geleidelijk aan haalden de classificatiesystemen de overhand boven beschrijvende benaderingen. Striemende kritieken op de gangbare diagnostiek in de jaren 1960 en 1970 gaven een belangrijke stimulans aan deze omslag. De psychiatrie verkeert op dat moment volop in crisis: onderzoekers tonen aan de psychiatrische diagnostiek onbetrouwbaar is, kritische denkers geven aan dat de psychiatrie wordt gedreven door motieven die minder nobel zijn dan velen denken, en maatschappelijke veranderingen plaatsen de toenmalige psychiatrie in nauwe schoentjes. Een groep zogenaamde neo-Kraepeliniaanse psychiaters reageren op deze crisis door sterker dan ooit te hameren op het medisch karakter van de psychiatrie. Zij stellen voor om in de diagnostiek niet langer te vertrekken van algemeen geschetste ziektebeelden, maar van specifieke stoorniscriteria per aandoening. Hiermee is de checklistdiagnostiek geboren. Vaak wordt gedacht dat checklistdiagnostiek wetenschappelijk veel solider is dan vormen van diagnostiek die vertrekken van verhalend materiaal. Deze veronderstelling niet klopt. Een groot veldonderzoek dat nota bene werd uitgevoerd door de American Psychiatric Association toont aan dat de psychiatrische diagnostiek met de DSM-5 geenszins betrouwbaarder is dan de diagnostiek tussen de late jaren 1950 en de vroege jaren 1970: gemiddeld genomen zijn de huidige betrouwbaarheidscoëfficienten nu niet beter dan toen. Verder blijven een pak van de diagnoses die toen problematisch waren dat nog steeds. Als uitschieter naar beneden kunnen we wijzen op de depressieve stoornis. Zowel met de DSM-5 als met diagnostische systemen uit de jaren 1950-1970 kan deze niet betrouwbaar en consistent vastgesteld worden.

Wat in de tussentijd wel wijzigde, zijn de criteria aan de hand waarvan betrouwbaarheidsstatistieken worden beoordeeld. Deze werden steeds minder streng, waardoor het lijkt dat de kwaliteit van ons werk nu veel beter is dan toen. Dit is echter een illusie. Meer nog, veel van de problemen die kritische onderzoekers in de jaren 1970 aanhaalden, zoals de tendens tot haastige besluitvorming en de neiging tot reïficatie (psychiatrische stoornissen niet zien als conventioneel bepaalde groepen problemen, maar als reële entiteiten) zijn helemaal niet opgelost en blijven een fundamentele uitdaging voor de hedendaagse psychodiagnostiek.

Gelukkig kan het ook anders en kan psychodiagnostiek zich niet louter richten op het klasseren van entiteiten (individuen, problematieken) binnen categorieën, maar op het ophelderen van dynamische processen waarbinnen iemands psychische problematiek is ingebed. Recente symptoommodellen, zoals het Cambridge Model of Symptom Formation benadrukken het persoonsgebonden en contextuele karakter van psychische symptomen. Binnen dergelijke benadering richt men zich niet primair op het afvinken van symptomen in functie van lijsten met karakteristieke symptomen per type stoornis, maar op het vatten van de psychologische dynamiek rond het symptoom. Deze diagnostiek is niet stoornisgericht, maar functiegericht. Ze wil de functie van het symptoom binnen het leven van de persoon vatten. Actieve kwaliteitsbewaking is belangrijk bij deze fundamenteel andere benadering van psychodiagnostiek. Betrouwbaarheid en validiteit zijn niet zomaar gegeven, maar krijgen gestalte via werkvormen die aanleunen bij methoden uit kwalitatief onderzoek.

kaft

Meer weten?

  • Vanheule, S. (2015). Psychodiagnostiek anders bekeken: Kritieken op de DSM – Een pleidooi voor functiegerichte diagnostiek. Leuven: Lannoo Campus.
  • Vanheule, S., Desmet, M., Meganck, R., Inslegers, R., Willemsen, J., De Schryver, M., Devisch, I. (2014). Reliability in psychiatric diagnosis with the DSM: old wine in new barrels. Psychotherapy and Psychosomatics, 83, 313-314.

[1] De Nederlandse vertaling verscheen in het voorjaar van 2014.

Posted in diagnoses, medicalisering, pleidooi voor kliniek | Reacties uitgeschakeld voor Psychodiagnostiek anders bekeken

Tegendraadse jongeren? Ideologiecritici anno 2014

Mijn bijdrage voor het boek ‘het beste idee van 2014’:


Tegendraadse jongeren? Ideologiecritici anno 2014
Stel, we stappen een willekeurige schoolklas binnen en maken kennis met alle leerlingen. De kans is heel groot dat zeker twee à drie van de twintig leerlingen een label hebben voor een psychiatrische stoornis, zoals ADHD of een stoornis in het autistische spectrum. Het is nog nooit in de geschiedenis voorgekomen dat zoveel kinderen zo’n diagnose krijgen. Vaak is de diagnose terecht en krijgt een kind door de diagnose gepaste hulp. Al te vaak kunnen we echter vragen stellen bij zo’n diagnose: werpt ze een licht op de pathologie bij het kind? Of signaleert ze vooral een mismatch tussen kind en omgeving? Ons denken over onderwijs is de voorbije decennia sterk veranderd. We beschouwen het als een heel planmatig proces, waarbij lange lijsten leerdoelen met aangepaste werkvormen gerealiseerd moeten worden. Dergelijk planmatig onderwijs impliceert een beeld over de ideale leerling: het is het kind dat stil zit, aandachtig luistert, op het juiste moment re- ageert, en zich aan alle afspraken houdt. Sommige kinderen gedijen heel goed in dit systeem en krijgen ongeziene kansen om prima te presteren. De leerkracht is binnen dit onderwijsmodel vooral klasmanager. Hij of zij moet er vooral voor zorgen dat alle leerlingen alle competenties tijdig verwerven. Deze aanpak vergt een enorme doelgerichtheid en verwacht veel concentratie en rust van leerlingen. Degenen die zich daar minder aan houden, worden snel ervaren als storend. Leerkrachten hebben immers geen tijd te verliezen. Vaak vinden ze het moeilijk om doelgerichtheid te combineren met aandacht voor specifieke noden en vragen bij kinderen.Een grote groep leerlingen heeft het knap lastig met die planmatige aanpak. Ze vallen op omdat ze de gevraagde concentratie en rust moeilijk kunnen waarmaken en storen de groep. Sommigen haken radicaal af en verlaten vroegtijdig de school. Anderen klampen aan, maar krijgen psychiatrische labels die ‘verklaren’ waarom ze niet naar behoren functioneren. De criteria die professionals gebruiken om diagnoses als ADHD vast te stellen, zijn heel normatief en brengen het perspectief van het kind amper in rekening. Aandacht voor de mismatch tussen kind en onderwijscontext is er nauwelijks, en men twijfelt nauwelijks over het systeem.De groep van leerlingen met een stoornis en de afhakers uit ons onderwijssysteem zijn de ideologiecritici van ons onderwijs. Zij maken ons duidelijk dat ons samenlevings- en onderwijssysteem neveneffecten heeft die we onvoldoende herkennen en erkennen. Collectief luisteren we te weinig naar wat zij te vertellen hebben over het systeem waarbinnen ze zo moeilijk hun draai vinden.

Posted in adhd, diagnoses, medicalisering | Reacties uitgeschakeld voor Tegendraadse jongeren? Ideologiecritici anno 2014

Kanaries in de leerfabriek

Welke ideologie is latent aanwezig in ons onderwijssysteem? Welk effect heeft deze op de identiteit van de kinderen die dit onderwijs doorlopen? Deze analyse richt de schijnwerpers op impliciete waarden die het onderwijs uitdraagt, misschien zelfs zonder dat te willen. Het kind is daarin een radertje in een rendementsmachine. Gelukkig zijn er alternatieven.

In het onderwijs worden tal van expliciete waarden nagestreefd, zoals respect, verdraagzaamheid of rationaliteit. We streven ernaar dat leerlingen en studenten ze integreren in hun houdingen en in hun moreel en maatschappelijk functioneren. Op dat kader richt ik me niet, wanneer ik spreek over ideologie. Ideologie zit niet enkel in de ideeën die we verkondigen, maar vooral in de handelingen. Niet in wat we zeggen, maar in wat we belijden.

Ik wil ingaan op allerlei impliciete waarden die we doorgeven. Zowel op micro- als op macroniveau bestaat de maatschappij uit uitwisselingsrelaties. Mensen handelen in relatie tot elkaar, en geven daarbij waarden door. We toetsen onszelf en anderen af aan een mensbeeld.

Niet altijd zijn we zijn ons bewust van die waarden, en precies daarom is ideologiekritiek volgens de Franse filosoof Louis Althusser zo belangrijk. We krijgen een indruk van de waarden die we indirect doorgeven langs de rituelen van ons samenleven. Die waarden bepalen voor een flink pak onze identiteit. Wie we zijn, voor elkaar en voor onszelf. Wat we vinden van onszelf en van anderen hangt samen met hoe we ons opstellen tegenover elkaar.

Mensen geven niet zozeer vanuit een waardesysteem vorm aan hun handelingen, maar de handelingen die ze stellen geven vorm aan de ideeën die ze koesteren over zichzelf en de anderen. Of zoals Blaise Pascal over momenten van geloofstwijfel schreef: “kniel en bid, en gij zult geloven.”

Psychiatriserend

Wie lang genoeg bepaalde maatschappelijke of religieuze rituelen volgt, zal ze op den duur aannemen voor waar. Zo ook in het onderwijs: via ons handelen als beleidsmaker, directeur of leerkracht geven we impliciet waarden door. Wanneer we leer- en opleidingsplannen opstellen en uitvoeren, of concreet in interactie treden met leerlingen, installeren we uitwisselingsrelaties. Deze realiseren een bepaald mensbeeld en bepalen hoe we in een volgende stap denken over onszelf en anderen.

Welk mensbeeld en welke waarden cultiveren we dan met ons onderwijssysteem? Deze vraag is niet louter een intellectuele oefening, maar laat toe om anders na te denken over de groeiende groep kinderen die niet of nauwelijks past in ons onderwijssysteem. Ik denk daarbij aan twee groepen: vroegtijdige schoolverlaters (ongeveer 16 procent van de jongeren) en kinderen over wie we snel ‘psychiatriserend’ spreken (op wier functioneren we etiketten kleven als ‘ADHD’ of een andere gedragsgerelateerde stoornis).

Er zijn duidelijke indicaties dat we de voorbije decennia heel groepen van kinderen en jongeren door een psychiatriserende bril zijn gaan bekijken. Op basis van internationale epidemiologische studies schat men in dat ongeveer 3 à 5 procent van de kinderen op klinisch niveau last heeft van onaandachtigheid en druk gedrag. Daar staat tegenover dat in bepaalde West-Vlaamse regio’s 12 procent van de kinderen ADHD-medicatie neemt.

Verschuivingen

De druk of het verlangen om dit soort medicijnen te nemen staat niet los van het onderwijssysteem waarbinnen kinderen functioneren. De voorbije decennia voltrokken zich op maatschappelijk vlak twee verschuivingen die een grote impact hebben op hoe wij denken over onderwijs, zorg en werk. Enerzijds is er een verschuiving in mensbeelden. We zijn de mens meer en meer gaan beschouwen als maakbaar wezen en als economische rendementsfactor. Anderzijds kunnen we merken dat de neoliberale ideologie, die de principes van de markteconomie op alle levensgebieden toepast, sluipend dominant geworden is.

We beginnen met de mensbeelden. De eerste verschuiving bestaat eruit dat we onszelf als maakbaar zijn gaan beschouwen. De wortels van dit denken liggen in de Verlichting, waarbij men ophield om de mens te beschouwen als een metafysisch gedetermineerd wezen. Het lichaam werd niet langer gezien als sacraal gegeven waaraan niet geraakt mocht worden; de geest werd in dezelfde beweging niet langer gezien als een met God verbonden ziel die per definitie toch niet te doorgronden is.

Descartes stelt in 1633 bijvoorbeeld dat het menselijke lichaam functioneert als een mechanisme, waarbij hij de klok gebruikt als metafoor. De klok was toen het meest complexe apparaat dat men kon maken. Ook filosoof Julien Offray de la Mettrie was een cruciale figuur in deze beweging. In 1747 bracht hij het korte essay L’homme machine uit, waarin hij stelde dat zowel het menselijke lichaam als de menselijke geest werken volgens mechanistische wetten van de natuurwetenschap.

Productiekracht

Eveneens in de achttiende eeuw deed de machine als productie-instrument zijn intrede. Zo waren er krachtmachines die op stoom werkten en arbeid overnamen van mensen, of spinmachines die meer draden tegelijk konden spinnen. Door de industriële revolutie wordt de machine veel meer dan de metafoor voor een ingenieus raderwerkje.

De machine is een productiekracht die continu geoptimaliseerd wordt. Hoe meer meerwaarde ze oplevert – dus hoe efficiënter ze is om een grondstof om te zetten in een eindproduct of in een tussenproduct – hoe sterker ze zal worden gewaardeerd. Met deze redenering zitten we volop in het kapitalistische denken zoals Marx dat schetste.

Nieuw aan het industriële tijdperk is dat de machine wordt gedacht als factor van rendement en welvaart. Dit heeft belangrijke consequenties. Vanuit de machinemetafoor worden mensen niet alleen beschouwd als wezens die functioneren volgens te beschrijven wetmatigheden, maar ook als wezens die een capaciteit tot productie incarneren. Deze productie kan leiden tot meerwaarde en is steeds een schakel binnen een ruimer productieproces.

Savoir-faire

Tegenover de idee van industriële productie staat het werk van de ambachtsman in diens atelier. Bij ambachtelijke productie staat de savoir-faire in relatie tot specifieke situaties centraal. Men doet aan maatwerk, en de nodige savoir-faire ontwikkelt men door ervaring op te doen en door te werken onder supervisie. Langs die weg leert men ‘juist’ te handelen.

Scherp gesteld is een goede houtbewerker iemand die van alle bomen uit het bos een mooi meubelstuk kan maken. Maar een machine kan enkel werken met planken van een vooraf bepaalde dikte. Een houtbewerker ontmoet zijn blok hout en zoekt er een figuur in te vinden. Het creëren van producten binnen het model van de machinale productie is echter vastgelegd in programma’s en procedures. De arbeider is uitvoerder en schakel binnen een machinaal proces.

Een ambachtsman doet meer dan uitvoeren. Hij analyseert problemen om tot oplossingen en verbeteringen te komen, en botst steeds op nieuwe problemen die zijn kunde, aandacht en inventiviteitaanspreken. Creëren is voor de ambachtsman reflecteren.

Geautomatiseerde productie leidde niet tot het verdwijnen van ambachtelijk werk, maar gaf het nieuwe vormen. Culinaire topchefs en programmeurs binnen open-softwaresystemen zijn ambachtsmensen, en dichter bij mijn werkveld zijn professoren dat ook (hopelijk). Binnen hun eigen type atelier gaat elk van hen aan de slag met grondstoffen die ze verwerken tot creatieve objecten; objecten die vormgeven aan het samenleven met anderen, maar die niet zomaar te standaardiseren zijn.

Leerfabriek

Hertaald voor het onderwijs is er een spanning tussen een ontmoetingen niet te programmeren scheppende act enerzijds, en een planmatige en gemanagede actie anderzijds. De twee sluiten elkaar niet uit, maar de balans kan naar de ene of de andere kant overhellen.

Een belangrijke evolutie aan het eind van de twintigste eeuw is dat dit mechanische en managende denkbeeld onze opvattingen over onderwijs mee bepaalt. Meer dan ooit werken we met leerplannen en leerdoelen die we met geijkte didactische methoden willen bereiken. De school en de universiteit worden dan een leerfabriek.

Dit heeft voordelen. We zijn explicieter gaan nadenken over wat we willen bereiken en over hoe we aan onderwijs willen doen. Ook kunnen we aan de buitenwereld beter aangeven wat een schoolverlater al dan niet kan en weet.

Maar deze werkwijze heeft ook nadelen. Zo appelleren we amper aan het verlangen om te leren en laten we weinig variatie toe in de trajecten die leerlingen en lesgevers doorlopen. Ook is er binnen planmatig onderwijs weinig aandacht voor ontmoetingen – tussen mensen, met een vakgebied. Of om een passie te ontwikkelen en een goesting te verwerven om te werken.

Waar ons onderwijs, en ruimer: ons maatschappelijk discours, verkondigt dat we diversiteit moeten respecteren, getuigen onze uitwisselingsrelaties vaak van het tegendeel. Ons onderwijs staat steeds meer in functie van leerdoelen en competenties die leerlingen en studenten moetenbereiken.

Ideaal

Gestandaardiseerde leerplannen impliceren een ideale leerling: de jongen of het meisje dat stil zit, aandachtig luistert, op het juiste moment interageert, en zich houdt aan alle afspraken die de lesgever formuleert. Slechts door die weg te volgen zullen de leerdoelen gehaald worden, en zal de leerling klaar zijn voor de volgende stap in het onderwijs, of ultiem voor de arbeidsmarkt.

Ook impliceren gestandaardiseerde leerplannen een ideale leerkracht. Het is iemand die ervoor zorgt dat de machine draait en alle leerlingen mee zijn. Hij is klasmanager geworden, opdat iedereen tijdig en efficiënt de nodige competenties behaalt.

De logica van dit systeem benoem ik met mijn collega Paul Verhaeghe als neoliberaal. Uiteraard is het niet zo dat onderwijsvernieuwingen expliciet vanuit het neoliberale gedachtegoed worden aangestuurd. Impliciet leidt het werk met gestandaardiseerde leerdoelen en leerplannen er echter toe dat we dit waardenkader realiseren. Ze geven een mechanisch beeld van leerling en leerproces, waarin rendement centraal staat.

Eigen aan het neoliberalisme als ideologisch waardenkader – dat vaak pretendeert geen ideologie te zijn – is dat ze mechanismen van de vrije markt toepast op alle levensgebieden. Waar in het verleden soms bloedige discussies werden gevoerd over de beste maatschappijvorm is en hoe we die kunnen bevorderen, gebeurt dat nu veel minder. “Die vraag is verdwenen onder een dwingend antwoord als gevolg van een dwingende praktijk”, stelt Verhaeghe in zijn boek Identiteit. Binnen dit kader is duidelijk wie het ideaal het meest benadert: “de man of vrouw die voor de hoogste productie zorgt”.

Competitiegeest

Rendement en productie worden binnen het marktdenken vooral bepaald op basis van onderlinge vergelijkingen tussen individuen en groepen. Kinderen vergelijken dan de cijfers op hun rapport, professoren hun publicaties, en opleidingen hun visitatierapporten. Een beetje competitiegeest kan uiteraard geen kwaad, maar wanneer men productie verheft tot het hoogste goed dreigt een en ander verloren te gaan.

Productie heeft maar zin indien er voldoende consumptie is; consumptie die vertrekt van de idee dat welzijn toeneemt door het consumeren van welvaartsproducten. Belangrijk hierbij is dat consumptie een nieuw soort psychologisch contract sluit tussen mensen. Het is gebaseerd op het principe ‘voor wat hoort wat’. Wie een nieuwe auto koopt waar bij aflevering een bluts in zit, zal weigeren te tekenen voor ontvangst. Minderwaardige exemplaren willen we niet. De act van het betalen geeft ons als consument het gevoel recht te hebben op het product dat we willen. Verkoopovereenkomsten geven ook juridische macht.

Zo wordt onderwijs meer en meer gedacht vanuit een consumentenlogica. Diploma’s worden dan een te kopen goed, eerder dan een kwestie van vorming. In die zin is het niet verwonderlijk dat ouders verontwaardigd zijn als zoon- of dochterlief niet slaagt. Wie een heel jaar school loopt, heeft toch recht om te slagen? Wie 600 of 900 euro inschrijvingsgeld betaalt en een heel jaar tijd doorbrengt in collegezalen heeft toch recht op een diploma?

Radertjes

De rol van consument plaatst ons in een passieve positie die ons ertoe brengt om te willen kopen wat we menen nodig te hebben. Uiteraard is het product dat we kopen nooit dàt, wat leidt tot nieuwe onvrede. Zo’n systeem loopt volgens de Franse psychoanalyticus Jacques Lacan op wieltjes, maar het draait de mensen dol.

Precies de dolgedraaide radertjes in de machine leren ons de waarheid over de machine. We zien een groeiende groep leerlingen die afhaakt in ons onderwijssysteem of zich slechts met psychiatrische labels kan handhaven, en een grote groep van opgebrande leerkrachten die vaak ook een beroep doen op medicatie om stand te houden.

De psychiatrische diagnoses worden ondertussen veelal gesteld zonder het perspectief van het kind in rekening te brengen en zonder te kijken naar zijn inbedding. Kijk naar de criteria voor ADHD: het zijn de tegenhangers van het ideaalbeeld van de aandachtige en rustige leerling die past in het systeem. Anderen worden opmerkelijk snel beschouwd als gestoord. Diagnosen functioneren daarbij als verantwoordingen, die zouden moeten verklaren waarom iemand niet naar behoren meedraait.

Kolenmijn

Zelf heb ik verschillende keren gezien dat het gedrag van kinderen spectaculair wijzigt door ze van school of systeem te laten veranderen. Een meer project- en kindgerichte aanpak laat labels soms verdwijnen als sneeuw voor de zon. We kunnen dat kind of die jongere met zijn storend gedrag dan ook anders bekijken: als kanarie in de kolenmijn die ons iets leert over de ideologie die we al handelend reproduceren.

Vroeger namen mijnwerkers een kanarie mee onder de grond. Wanneer de kanarie stopte met fluiten, was dat een teken dat er giftige gassen vrijkwamen en dat men dringend moest evacueren. Op onze beurt kunnen we de grote groep van leerlingen met een stoornis of faalangstige studenten begrijpen als dragers van een belangrijke boodschap over het systeem waarin ze functioneren.

De groep van leerlingen met een stoornis en de afhakers uit het systeem zijn de echte ideologiecritici van onze tijd. Zij leren ons dat ons samenlevings- en onderwijssysteem neveneffecten heeft die we onvoldoende herkennen en erkennen. Misschien luisteren we te weinig naar wat zij te vertellen hebben over het systeem waarin ze moeilijk hun gading vinden. Als we ons onderwijs willen optimaliseren, moeten we misschien vooral eens ons licht opsteken bij degenen die op een of ander punt niet goed presteren.

De opgebrande leerkracht is ook zo’n kanarie in de kolenmijn. Het is vaak iemand die een degout heeft van de mallemolen, van de leerplannen, van de visitaties, van de tijdsdruk die ervoor zorgt dat er weinig ruimte is voor ongedwongen interacties met de leerling waarin een passie voor het vakgebied of voor bepaalde leerstof centraal staat.

Limieten

Bij stoornissen bij leerlingen of burn-outs bij leerkrachten, kijken we vaak te eenzijdig naar het disfunctioneren van een mens. Het krijgt echter gestalte in een context, hier die van ons onderwijssysteem. Disfunctionerende individuen getuigen in die zin van uitwassen in ons onderwijs waar we meer aandacht aan moeten besteden.

Planmatig en competentiegericht werken heeft voordelen, maar het creëert een restgroep van afhakers en uitvallers die niet meekunnen of niet meewillen. In die zin ben ik blij met de recente campagne Gun kinderen hun eigen label in Nederland. Enerzijds biedt deze een aanzet om anders te kijken naar kinderen met problemen. Anderzijds brengt het filmpje naar voor dat deze groep van kinderen belangrijke eigenschappen hebben die in ons onderwijs te weinig een plek krijgen.

De tijd is gekomen om limieten te stellen aan vaste leerpakketten die leerlingen moeten verwerven. Om in te zetten op ontmoeting. Het onderwijs moet kinderen en jongeren met veel zaken kennis laten maken en hun ruimte bieden om in functie van hun interesse een passie en creativiteit te ontwikkelen – van in de kleuterklas tot in het hoger onderwijs.

Posted in adhd, burnout, diagnoses, medicalisering | Reacties uitgeschakeld voor Kanaries in de leerfabriek

Autisme en Waanzin

Boekbespreking van “Filosofie van de waanzin” van Wouter Kusters en “Het autistische brein” van Temple Grandin in De Morgen van 11 juni 2014.

Autisme verrijkt onze cultuur

Mensen met psychische problemen gaan we vaak uit de weg. We hebben ze liever niet als vriend, buur of collega. Alsof ze ziektekiemen verspreiden die ons kunnen aantasten. Dat dat onzinnig is, betogen Wouter Kusters en Temple Grandin in twee heel verschillende boeken met een identieke boodschap.

Pas wanneer ze onder de scanner van de wetenschapper liggen, vinden we hen interessant. Vreemde hersenen, onstabiele genen, daar lezen we graag berichten over. De laatste jaren is er op dit vlak trouwens heel wat in kaart gebracht. Blijkt dat onze biologie volgens complexe patronen verbonden is met onze omgeving en langs deze weg ons functioneren bepaalt.Heel mooi, die vooruitgang, maar beantwoorden de kronkels van de menselijke geest aan hersenpatronen? Laat staan aan kruisjes op een vragenlijst? Of meer nog, helpt al die kennis om als gewone sterveling een plek te vinden in het leven?

American Psycho

In Filosofie van de waanzin stelt Wouter Kusters alvast van niet. Wouter Kusters is een Nederlandse taalkundige en filosoof die zelf twee episodes van waanzin meemaakte en daar een aantal boeken over schreef. Enerzijds belicht hij de onmenselijke manier waarop psychiatrische patiënten soms nog altijd behandeld worden. Soms krijgen ze enkel maar pillen of belanden ze al te snel in de isoleercel. Anderzijds gaat hij in op hoe het precies is om psychotisch te zijn. Deze laatste vraag staat centraal in zijn nieuwe boek. Van de biologische psychiatrie heeft Kusters geen hoge pet op. “Als we werkelijk denken dat we iemand beter begrijpen door zijn hersenen te analyseren maken we dezelfde fout als Patrick Bateman uit het serial killer-verhaal American Psycho”, stelt hij. “Bateman wil o zo graag het geheim van de vrouw leren kennen en zaagt daarom enkele exemplaren in stukken. Na jachtig graven in ingewanden begint het hem langzaam te dagen dat het innerlijk van de vrouw niet in haar binnenste te vinden is.” Kusters boodschap is duidelijk: willen we psychiatrische problemen doorgronden, dan moeten we ons niet blindstaren op het brein, maar wel ‘de ervaring’ centraal stellen.

Filosofie van de waanzin is een heel bijzonder boek dat ook in de internationale literatuur nauwelijks een tegenhanger kent. Eerst neemt Wouter Kusters de lezer rustig mee in literatuur over de waanzin. Heel fijntjes zet hij uiteen wat iemand in een psychose meemaakt: hoe denk je dan? Wat stelt de gewone wereld nog voor wanneer je in een episode van waanzin verkeert? Vragen die hij beantwoordt met behulp van inzichten van denkers, getuigenissen van lotgenoten en op basis van zijn eigen ervaringen. De notie van tijd en ruimte vervaagt in een psychose, de werkelijkheid komt op haar kop te staan. Net zoals de filosoof botst de waanzinnige op fundamentele vragen omtrent het ‘zijn’, de ‘waarheid’ of het ‘bovennatuurlijke’. Filosofie van de waanzin is niet alleen een goed filosofieboek, maar ook een unieke getuigenis over de waanzin als diep menselijke ervaring.

Gevoelig/ongevoelig

Zoals de titel Het autistische brein reeds doet vermoeden,  is Temple Grandin positiever over de neurobiologie. Temple Grandin is een Amerikaanse dame met autisme die naast haar werk als hoogleraar dierwetenschappen verschillende boeken schreef over autisme. In Het autistische brein hanteert ze twee invalshoeken. Enerzijds belicht ze wat wetenschappers intussen weten over autisme en gaat ze dieper in op hersenonderzoek en genetica. Passioneel bespreekt ze een hele reeks studies en zet ze uiteen hoe de lichamelijke hardware bij autisme vermoedelijk ineen zit. De centrale gedachte is dat het brein anders functioneert dan bij ‘normale’ personen. Daardoor zijn mensen met autisme opvallend gevoelig voor sommige prikkels, zoals andermans blik of bepaalde geluiden. Voor andere zaken, zoals impliciete sociale regels, blijven ze dan weer frappant ongevoelig. Heel mooi is dat Temple Grandin op het unieke van iedere mens focust. Terwijl het etiket ‘autisme’ impliceert dat iedereen met dit label de werkelijkheid ongeveer op dezelfde manier ervaart, geeft ze aan dat dit niet zo is. Terwijl de een heel gevoelig is voor geluiden, is de ander heel gevoelig voor aanraking. Terwijl de een heel sterk in beelden denkt, staat bij de ander het woord centraal. Geen wonder dus dat de auteur sterk ingaat tegen de DSM-5, het diagnostische etikettenhandboek van de Amerikaanse psychiatrische vereniging. Temple Grandin nodigt uit om het unieke karakter van elke persoon centraal te stellen en moedigt onderzoekers terecht aan om zich te richten op de studie van specifieke probleemervaringen. Anderzijds bespreekt ze hoe mensen met autisme de wereld ervaren. Vaak zijn het inventieve denkers die niet gehinderd worden door conventies. Terwijl anderen zich blindstaren op details, leggen zij verbanden die anderen eerst niet zien. Met tal van voorbeelden uit kunst en wetenschap toont ze aan dat het autistische denken onze cultuur verrijkt. Temple Grandins eigen academische werk illustreert deze stelling trouwens opperbest. Autistisch denken is geen ziekte, maar een variant binnen de waaier van het menselijk functioneren.

Beter luisteren

Waar Filosofie van de waanzin een doorwrochte duik in de diepte van de waanzin is, leest Het autistische brein als een tocht door het spectrum van de autistische ervaring. Twee totaal verschillende boeken die stammen uit twee totaal verschillende tradities. Temple Grandin geeft de lezer tips om beter om te gaan met autisme. Wouter Kusters daarentegen houdt zich ver van enige wijze raad en zet ons zelf aan het werk. De auteurs pleiten beiden om beter te luisteren naar mensen die psychisch anders functioneren. We kunnen van hen iets leren, zoveel is duidelijk.

Posted in diagnoses, literatuur, pleidooi voor kliniek, psychosen | Reacties uitgeschakeld voor Autisme en Waanzin