Herstel is een buzzwoord: een modewoord zonder specifieke betekenis. Waarschijnlijk wordt het precies daarom zo gemakkelijk in de mond genomen. Of het nu gaat om beleidsmedewerkers, professionals of zorggebruikers: iedereen is gewonnen voor herstelgericht werken. Maar wat verstaan we precies onder ‘herstel’?
Het zijnstekort als uitgangspunt
Vanuit mijn theoretisch referentiekader beschouw ik herstel als een existentiële uitdaging én als een proces in verhouding met de ander. In deze tekst werk ik deze kerngedachte uit. Ik begin met een stuk theorie. Vervolgens beschrijf ik wat deze theorie te bieden heeft voor het denken over herstel.
Mijn inspiratiebron is het werk van de Franse psychoanalyticus Jacques Lacan. Bij hem haal ik een specifieke visie op het symptoom en op de band met de ander. Ik zal toelichten dat het symptoom een zelfbevraging met zich meebrengt, en dat onze verhouding met de ander eigenlijk getuigt van een wanverhouding waar we vorm moeten aan geven.
Wat is een symptoom?
Binnen het biomedische model is het symptoom een teken van ziekte. De verklaring voor het symptoom is de ziekte of de stoornis. De ambitie van de biomedische benadering is een weten over die ziekte of stoornis ontwikkelen dat op velen van toepassing is. Vandaar de zoektocht naar het ontregelde brein, het zieke organisme of het kwetsbaar makende gen als vermeende oorzaak van een psychische problematiek.
Interventies bewandelen binnen dit model de omgekeerde weg. Ze zijn er op gericht om de ziekte weg te werken, of op zijn minst de verstoorde processen in het lichaam te onder- drukken. Binnen die visie is het symptoom een defect dat hersteld moet worden. Lukt het om degelijk herstel te bewerkstellingen, dan verdwijnen de symptomen.
Psychoanalytisch meen ik ook dat symptomen kunnen verdwijnen. Ik benader het symptoom echter niet vanuit de ziekte, maar vanuit de ontwrichting die ze met zich meebrengt. Psychische problemen zoals hallucinaties, terugkerende zwarte gedachten of diepe angst – allemaal symptomen – stellen onze zelfervaring in vraag. Ze maken ons duidelijk dat we in de aansturing van ons psychisch leven niet zomaar aan het stuur zitten: in de intimiteit van onze eigen geest spelen tendensen die er voor zorgen dat we uitgerekend onszelf vreemd vinden.
Psychische problemen zijn bovendien ervaringen die we via onze wil of goede intenties niet zo maar onder controle krijgen. Ze getuigen van het andere in onszelf. Dit ontlokt een existentievraag; met name de vraag naar wie of wat ik precies ben. Lacan exploreerde dit probleem grondig.
Vier zijnsvragen maken ons kwetsbaar
Aan de basis van onze zelfervaring ligt een primair gemis. De mens wordt niet geboren als harmonieus wezen, maar met een zijnstekort. Dit zadelt ons op met een fundamentele kwetsbaarheid. De filosoof Friedrich Nietzsche schreef het reeds: de mens is een ziek dier. Onze instincten zetten weliswaar aan om te overleven, maar ze leren ons niet hoe we het leven moeten leven. Dit niet-weten vormt een centrale kwetsbaarheid voor ons allemaal.
Via opvoeding nemen we omgangsvormen en ideeën over vanuit de ons omringende cultuur. Zo weven we een web aan gedachten over dat zijnstekort. We zoeken en vinden in meerdere of mindere mate antwoorden om het leven te kunnen leven. Deze gedachten vormen een vangnet waar we op sleutelmomenten een beroep op doen. Bij de ene gaat dat vlotter dan bij de andere, omdat die zich veel vrijer beweegt in de wereld van de ideeën. Erge levensomstandigheden of pijnlijke gebeurtenissen kunnen bovendien gaten slaan in dit vangnet van gedachten, waardoor we ons vertrouwen verliezen, en er helemaal alleen voor staan.
Vier thema’s staan in onze ervaring van een zijnstekort centraal. Het zijn existentiële thema’s, die gaan over de vraag hoe we ons in het bestaan bewegen.
Het eerste thema gaat over man of vrouw zijn. We worden biologisch weliswaar in een bepaald lichaam geboren, maar van nature uit is het niet evident om onszelf man of vrouw te voelen. Samenleven met een lichaam is soms moeilijk. We ervaren onzekerheid en pijn wanneer ons lichaam ons verwart, in het bijzonder op het punt van onze seksuele identiteit. Uit onze cultuur, sociale contacten en opvoeding putten we antwoorden om met de vraag naar het man-zijn en vrouw-zijn om te gaan. We leren er praktijken die ons handelen aansturen. Soms lijken deze antwoorden echter niet adequaat. We raken verstrikt in het web van onze antwoorden of door omstandigheden, zoals trauma, wordt een gat geslagen in ons mentale vangnet. Psychische problemen kunnen de uitdrukking zijn van die confrontatie en de worsteling die er mee gepaard gaat. Vandaar dat we symptomen niet zomaar moeten wegvegen. Veel beter is het om aandachtig te luisteren naar wie psychisch lijdt en met hem of haar te onderzoeken wat er het leven zo moeilijk maakt. Naasten kunnen in dat proces betrokken worden, maar het laatste woord hierover moet liggen bij wie het probleem ondergaat.
Soms vraagt een symptoom om verlichting. Dan moeten we helpen om minder te lijden, bijvoorbeeld met medicatie. Voorbij deze eerste actie moeten we echter vooral beluisteren wat iemands leven zo moeilijk te leven maakt, zodat er kan worden nagedacht over aanpassingen en verandering.
Ons relationele leven vormt een tweede zijnsvraag. De filosoof Schopenhauer vergeleek mensen met stekelvarkens. Enerzijds hebben we de behoefte om dicht bij elkaar te zijn, maar wanneer die te dicht komt zijn andermans’ stekels al gauw pijnlijk. In ons relationele leven zit geen natuurlijke balans. Bovendien krijgen we te maken met de seksualiteit van onszelf en anderen, wat ons beroert en kwetst.
Ook dit is voor de mens geen natuurlijke evidentie. Opnieuw zoeken we antwoorden via opvoeding, samenleving en cultuur. Alle denkbeelden ten spijt, blijven we ook op dit punt evenwel kwetsbaar. Omstandigheden, gebeurtenissen en beslissingen binnen onze levensloop kunnen het leven soms een wrange smaak geven.
Hetzelfde patroon vinden we trouwens ook terug bij de vol- gende aspecten van zijnstekort.
Een derde existentiële kwestie gaat over ouderschap voor een kind, en kind-zijn in verhouding tot een ouder. Ook hier krijgen we te maken met zijnsonzekerheid. Ruimer straalt deze af op hoe we in ons leven omgaan met autoriteit en aansturing.
Het vierde existentiële punt is dat we leven in het licht van de dood. Elk lichaam sterft, en dit gegeven doet ons de vraag stellen naar hoe we de tijd tussen geboorte en dood invullen en hebben ingevuld. Niemand weet exact hoe een zinvol leven te leiden. Precies omwille van dit niet-weten zoeken we naar iets zinvols om in te geloven.
Psychische kwetsbaarheid
Deze vier vragen liggen aan de basis van de levenskeuzes die we maken. Dit wil niet zeggen dat we altijd zo bewust met die keuzes bezig zijn. In hoe mensen leven, keren die vier existentiële thema’s evenwel terug als rode draad. Meer nog, ze vormen de kern, of beter gezegd de leegte waarrond onze psychische kwetsbaarheid draait.
In het hedendaagse taalgebruik wordt het woord psychische kwetsbaarheid vaak te categoriaal gebruikt. Het lijkt alsof er, naast de psychisch kwetsbaren, een deel van de bevolking niet kwetsbaar is. Larie en apekool. We hebben allemaal af te rekenen met psychische kwetsbaarheid. De ene persoon kan daar makkelijker mee om dan de andere, omdat die door reële levensomstandigheden minder gekwetst of uitgedaagd is, of meer passende antwoorden heeft gevonden.
Een psychische crisis is in die zin altijd weer zowel een uitdaging als een nieuwe kans. Het is een uitdaging omdat die ons laat voelen hoe kwetsbaar we zijn, en hoe weinig controle we hebben over onszelf en over onze omstandigheden. Dit kan een diep lijden berokkenen. Het is tegelijkertijd een kans om nieuwe antwoorden te zoeken op oude uitdagingen (de existentiële kwesties) in nieuwe contexten (ons huidige leven).
Herstel als existentieel proces: IK 2.0
Zo kom ik bij een eerste betekenis die ik geef aan het begrip herstel. Mensen herstellen wanneer ze in hun leven niet langer weggevaagd worden door de existentiële uitdagingen die hen beroeren; wanneer ze zinvolle antwoorden of werkbare praktijken voor hun handelen kunnen vinden.
Voor sommigen wil dat zeggen dat de band met de ouders her- zien moet worden, voor anderen dat opgelopen trauma’s een nieuwe plek krijgen en voor nog anderen dat ervaren uitdagingen (geboorte van een kind, scheiding van partner …) een plaats vinden in het leven. Herstellen doen we wanneer we een nieuw web kunnen weven boven de leegte van het zijnstekort. Iets van de continuïteit in de ervaring van onszelf en anderen moet worden hersteld.
Psychische problemen zijn spontane eerste reacties op confrontaties met pijnlijke levenspunten en levenskeuzes. Het zijn reacties van een psychisme dat een antwoord en een evenwicht zoekt op wat verstorend werkt. Herstelgericht werken wil daarom zeggen dat we mensen tijd en ondersteuning geven bij het begrijpen van wat er speelt en bij het zoeken naar nieuwe antwoorden. Op die manier is herstel een existentieel proces.
Dit existentiële herstel bouwt voort op het mentaal doorwerken van uitdagingen en problemen. Wie herstelt, gaat zichzelf op een nieuwe plek in de wereld positioneren. Afhankelijk van de existentiële uitdaging waar ik voor stond, zal ik op een andere manier omgaan met kwesties als seksuele identiteit, partnerrelaties en vriendschap, ouder-kind relaties enzovoort. Wie herstelt, vindt zichzelf opnieuw uit: IK 2.0.
Inventiviteit en creativiteit
IK 2.0 ontstaat niet zomaar uit het niets. Creativiteit en inventiviteit zijn twee manieren om te reageren op situaties die geen vaststaand antwoord kennen; op situaties die gekenmerkt worden door een tekort. Vandaar dat ze ook in onze omgang met het centrale zijnstekort van cruciaal belang zijn. Tradities en het inspirerende voorbeeld van anderen kunnen ons weliswaar op weg zetten in onze vormgeving van het leven, maar hun bruikbaarheid is steeds ook beperkt. Creativiteit en inventiviteit zijn belangrijk omdat ze ons toestaan om anders te antwoorden.
Als typerend voorbeeld voor wat creativiteit is, verwijst Lacan naar de pottenbakker. Met behulp van een homp klei slaagt die er in om de leegte in te kapselen in de buik van een vaas. Wat we zien is de vaas, maar deze bestaat slechts omwille van de lege ruimte die ze afbakent. Zo’n creatieve act komt voort uit de kunde van de ambachtsman. Creativiteit heeft daarnaast ook te maken met het zoeken naar variatie; variatie in hoe we vorm kunnen geven aan de vaas.
Creativiteit in de omgang met het zijnstekort wil zeggen dat elk van ons op zoek gaat naar eigen vormgevingen; eigen manieren om het leven te leven.
Inventiviteit is radicaler en wil zeggen dat men komt opdraven met radicaal nieuwe antwoorden. Einstein was een inventieve geest. Hij veegde bestaande opvattingen in de fysica van de tafel en poneerde iets nieuws. De Ierse schrijver James Joyce was ook inventief. Hij ontbond en reconstrueerde het Engels om vervolgens op een manier te schrijven die niemand hem had voorgedaan.
Psychische problemen kunnen ook nopen tot inventiviteit. Wie compleet van de kaart is door een psychische crisis, heeft geen boodschap aan de oude antwoorden en patronen.
Gezien dit grote belang van creativiteit en inventiviteit is het van ongelooflijk belang dat we bij het werken aan herstel inspelen op de affiniteiten van wie psychisch lijdt. We moeten zoeken tot welke activiteiten en expressievormen iemand zich aangetrokken voelt. Het is vaak door met die expressievormen te spelen en ze te verdiepen, dat men opnieuw een eigenheid kan vinden die bekoort.
Een prachtig voorbeeld daarvan vinden we in de documentaire Life Animated van de Amerikaanse journalist Ron Suskind. Hij brengt er het verhaal van zijn zoon Owen, die op driejarige leeftijd wegzonk in een geïsoleerde autistische leefwereld. Welhaast per toeval ontdekt de vader dat hij contact krijgt met zijn zoon indien hij hem aanspreekt als was hij een figuurtje uit een tekenfilm van Disney. Kleine Owen, die tot dan toe compleet gefascineerd was door de Disneyfilms, krijgt op die manier contact met zijn omgeving. Eerst door inventief de wereld te bekijken vanuit een Disneybril en vervolgens door creatieve varianten te vormen op de scenario’s van Disney. Owen Suskind heeft een verstandelijke achterstand ten aanzien van leeftijdsgenoten, maar door zijn affiniteiten te volgen vindt de kleine jongen een eigen weg.
De documentaire leert dat de weg naar herstel wordt geopend door zich toe te leggen op eigen affiniteiten in het leven. Door je interesses en passies te volgen, kan je manieren vinden om uitdrukking te geven aan wat je beroert. Uiteraard loopt dat veelal niet van een leien dakje en is het maar al ploeterend dat we een eigen weg uittekenen.
Het leven is ploeteren
Het goede nieuws is dat dit niet erg is. Ons uitgangspunt van het zijnstekort houdt in dat het automatisch passende leven niet bestaat; voor niemand. Slechts door creatief en inventief te ploeteren, kunnen we een plek vinden.
Iemand die een diepe psychische crisis doormaakt(e), voelt die basiswaarheid echter veel sterker aan. Wanneer we psychisch stabiel zijn, beheersen mensen veelal de kunst om naar het leven te kijken met oogkleppen. We beschouwen het leven dan vanuit een reeks evidenties. Om het met een flauwe grap te stellen: wanneer we psychisch stabiel zijn, is het leven evidence-based. Allerlei aannames en vooringenomenheden, sturen ons handelen dan aan. Wanneer we psychische problemen hebben, is dat niet het geval. We hunkeren dan naar evidenties, maar een eigen weg vinden we pas door een te banen. Op dat moment beseffen we dat het leven struggle-based is. Ploeteren is ons lot.
Het antwoord dat we op die manier kunnen vinden, schiet echter per definitie tekort. We zwoegen en zoeken omdat er geen standaardantwoord bestaat. Elk antwoord dat we kunnen verzinnen is nooit het antwoord en slechts een antwoord. Dit zorgt voor een blijvend onbehagen. De ene voelt dit sterker aan dan de andere.
Dit wil niet zeggen dat herstel louter een psychologische kwestie zou zijn. De documentaire Life Animated toont het tegenovergestelde. Bij het werken aan herstel hebben we nood aan helende contacten en aan een omgeving die het zoekproces ondersteunt.
Herstel binnen een verbindend netwerk
Zo kom ik terecht bij mijn tweede hoofdpunt, met name de idee dat elke band met de ander bij nader inzien getuigt van een wanverhouding.
De mens wordt hulpeloos geboren met zijn zijnstekort. Alleen redden we het niet, wat ons enorm afhankelijk maakt van hen die ons omringen. Die anderen weten evenwel ook niet spontaan hoe ze met dat kleine wezentje moeten omgaan. Ouders worden affectief bewogen door de geboorte van een kind, maar weten niet zomaar hoe ze zich best opstellen. Er is geen natuurlijke kennis die ons toont hoe we met elkaar moeten omgaan. Dit zorgt voor een spontane wanverhouding. Er is een gemis aan vanzelfsprekendheid, wat leidt tot de noodzaak om uit te zoeken hoe we ons best tot elkaar kunnen verhouden. Ploeteren in het kwadraat dus.
Precies door dit hoge ploetergehalte is de band met de ander fundamenteel kwetsbaar. We moeten die verzorgen en zoeken hoe we een verbindend netwerk kunnen weven.
Personen die worstelen met een geschiedenis van verwaarlozing of misbruik hebben het op dit punt dubbel moeilijk. Nauwe contacten met anderen kunnen voor hen angstaanjagend zijn, waardoor hun kwetsbaarheid extra in de verf komt te staan. Relaties zijn niet spontaan constructief. In plaats van een verbindend netwerk kan er ook een verscheurende en kwetsende constellatie tot stand komen.
Bezorgdheid, onbegrip en macht
Wie in een acute psychose of een diepe depressie verkeert, voelt de realiteit van de wanverhouding met de ander veelal heel scherp aan. Plots lijken anderen niet meer berekenbaar en hangt er een waas van bedreiging of onbereikbaarheid over hun handelingen. Iets van de bestaande band met de ander gaat teloor.
Dit komt eveneens tot uiting in de interpersoonlijke impact van symptomen. Wie overvallen wordt door psychisch lijden is niet enkel een raadsel voor zichzelf, maar wordt ook een raadsel voor anderen. Anderen snappen niet zo goed wat er zich in je afspeelt. Op dat moment ontstaat er vaak een grote drang tot handelen. De omgeving vindt het functioneren van de lijdende persoon abnormaal. Daarom willen ze ingrijpen met de hoop om zo opnieuw orde op zaken te stellen. Degene met psychische problemen wordt op die manier onderworpen aan het regime van de bezorgde ander.
Positief aan die beweging, is dat het kan zorgen voor veiligheid. Een rustplek is zeer welkom wanneer je zelfervaring onstabiel en onveilig is. De ander kan helpen zorgen voor veiligheid en dit werkt herstellend. De chaos en het gewicht van de crisis kan er minder door worden.
De Franse geschiedkundige en filosoof Michel Foucault wees er echter op dat die onderwerping aan het regime van de ander ook een keerzijde heeft, en dat is macht. Daarbij moeten we niet enkel denken aan de machtsontplooiing die we soms zien bij gedwongen psychiatrische opnames. Foucault signaleert dat macht veel subtieler speelt. Doordat er een oordeel wordt geveld, gaat er met name macht spelen in de verhouding tussen de persoon met psychische problemen en de professional die hem of haar te hulp schiet. Dit bewerkstelligt een afhankelijke positie. Van zo’n professional verwachten we dat die weet wat er aan de hand is, evenals welke acties er moeten worden ondernomen. We vertrouwen ons toe, of worden toevertrouwd, aan zijn of haar diagnostische en therapeutische kunde.
Een gelijkaardige machtsverhouding ontstaat eveneens in dagelijkse contacten. Ook mensen uit de omgeving hebben vaak een oordeel over iemand die een psychische crisis mee- maakt, of heeft meegemaakt. Wat ze vreemd vinden aan de psychische crisis, breiden ze uit naar de volledige persoon. Niet alleen de psychische problematiek is vreemd, maar de persoon zelf is vreemd. Impliciet wordt dan gedacht dat je toch wel wat abnormaal moet zijn als je zo’n dingen meemaakt.
Stigma als barrière voor herstel
We hebben een specifiek woord voor wat dan ontstaat, met name stigma. Etymologisch verwijst stigma naar het merkteken of litteken dat vroeger met een hete pook of met een scherp voorwerp op iemands huid werd aangebracht. Wanneer je iets had mispeuterd, of tot slaaf werd gemaakt, kreeg je een dergelijke schandvlek zodat anderen zich bewust zouden zijn van je sociaal ondergeschikte rol.
Bij psychische problemen kan het oordeel van anderen werken als een stigma. Manifeste kwetsbaarheid gaat dan functioneren als iets negatief dat blijft kleven aan het beeld dat anderen van je hebben.
Typische reacties van anderen die gepaard gaan met stigma zijn: bevoogding (de ander weet het beter dan jij en dus moet je gehoorzamen), medelijden (de ander vindt je een sukkelaar) en uitsluiting (de ander wil zo min mogelijk met jou van doen hebben).
Dagelijkse interacties zijn de beste plek om die reacties te observeren. Zowel in de toon waarmee mensen met psychische problemen worden aangesproken als in de manier waarop interacties met hen vorm krijgen, zien we vaak bevoogding, medelijden en uitsluiting optreden. Hun oordeelsvermogen wordt in twijfel getrokken, men weigert halsstarrig om écht naar hen te luisteren en men verwacht vooral dat ze zich zoveel mogelijk conform de doorsnee medemens gedragen.
Herstel als relationeel machtsevenwicht
Bekeken vanuit de verhouding met de ander, is er maar sprake van herstel wanneer de interactiepatronen tussen mensen niet langer beheerst worden door stigma; wanneer anderen niet langer met jou omgaan als was je een tweederangsburger.
Vanuit de theorie van Lacan gedacht, is er geen spontane verhouding in het contact tussen mensen. Psychische problemen zetten die band verder onder spanning en doen ons nog meer beseffen hoe we ploeteren in onze onderlinge relaties. Ploeteren doen we echter altijd met twee. Precies daarom is het bedenkelijk wanneer een van de twee partijen zich van-uit een bevoogdende, medelijdende of afwijzende houding moreel boven de ander plaatst.
Wanneer kunnen we spreken van herstel in de band tussen subject en ander? Dit is wanneer er in het contact een machtsevenwicht komt, echt geluisterd kan worden en er ruimte komt voor de creatieve en inventieve manier waarop iemand zijn eigen IK 2.0-plek zoekt in het leven.
Om dit te bewerkstellingen, hebben professionals een passende ethiek nodig die hun handelen aanstuurt: een ethiek van de leegte. In ons omgaan met elkaar hebben wij vaak spontaan allerlei goede bedoelingen. Ideeën en handelwijzen die ons bevallen, leggen we graag aan anderen op. De psychoanalytische ethiek van de leegte moedigt ons aan om dat niet te doen en niet in plaats van de ander in te kleuren hoe het leven best wordt geleefd.
Besluit
Herstel is zowel een existentie-gebonden als een interactioneel proces. Om de existentie-gebonden component te duiden, vertrokken we bij de stelling dat een fundamenteel zijnstekort aan de basis ligt van onze zelfervaring. Op minstens vier punten (man of vrouw zijn; relaties; ouderschap; leven in het licht van de dood) hebben we geen spontane identiteit, wat zorgt voor een psychische kwetsbaarheid bij ons allemaal. Psychische symptomen drukken uit dat iemand beroerd raakte door existentiële uitdagingen, maar geen passend antwoord vond. Herstellen doen we wanneer we onszelf opnieuw kunnen uitvinden in verhouding tot zo’n uitdaging. Wie herstelt, vindt zichzelf opnieuw uit en creëert een IK 2.0. Creativiteit en inventiviteit zijn daarbij letterlijk van levensbelang. Willen we het herstelproces bevorderen, dan moeten we zorgen voor een helende omgeving die in functie van iemands affiniteiten het persoonlijke ploeterproces dat we allemaal doormaken effectief ondersteunt.
Herstel is ook een relationeel proces. We herstellen psychisch wanneer ook de band met de ander hersteld raakt. Psychische problemen gaan gepaard met een grote eenzaamheid. Wie ze doormaakt, snapt niet goed wat er gebeurt. Betrokken anderen doen dit veelal ook niet. Al te vaak wordt dit niet-weten afgewenteld op wie psychische problemen heeft: hij of zij is niet normaal en moet opnieuw in de pas lopen. Herstel houdt in dat stigma verdwijnt en een verbindend netwerk ontstaat waar met openheid geluisterd kan worden.
Stijn Vanheule
(Gepubliceerd in PSYCHE. Jaargang 30 (1), maart 2018, pp. 4-8)
